醫療糾紛處理程序（試行）(中國醫院協會制定）
提供者：氣象局
發布時間：2009/10/11 12:00
醫療糾紛是各級各類醫療機構目前難以解決的痼疾，其產生的原因是多方面的，其中有著深刻的社會、經濟等多層次的背景，難以靠醫療機構自身解決。處理醫療糾紛過程中，醫療機構如何在法律規定的框架內，在相關環節中引導醫療糾紛正確、及時有效地解決處理，各級各類醫療機構有著各自的經驗和處理技巧。
中國醫院協會為指導幫助各級各類醫療機構妥善處理醫療糾紛，依法維護患者、醫療機構及其醫務人員的合法權益，規范醫療糾紛的處理程序，根據國家有關衛生管理法律、行政法規、部門規章，在綜合多家醫療機構具體實踐的基礎上，制定了《醫療糾紛處理指南》（試行）草案，供各級各類醫療機構參考使用。
一、患方投訴程序
1、投訴渠道
患者及其家屬（以下簡稱為“患方”）對醫療過程、結果有異議時，可以與臨床醫師及科室領導溝通，也可以向門診部、醫務處（科、部）、醫患關系辦公室、社會工作部、院辦、黨辦等職能部門，以及院領導投訴。臨床科室或職能部門接到患方投訴后，根據患方投訴內容可進行相關簡單處理。復雜或索賠金額爭議較大的醫療糾紛，應及時向主管醫療糾紛處理工作的職能部門（以下簡稱為“職能部門”）移轉相關材料和投訴信息，使醫療糾紛進入規范的處理程序中。
2、投訴方式
患方的投訴方式可以是口頭或者書面，如：面談、電話、信訪以及電子郵件等。
3、投訴接待時間
患方投訴一般應當在工作時間內，由相關職能部門接待，特殊情況在工作時間外，由醫療機構指定部門或總值班接待。
二、職能部門接待程序
1、患方來訪時，應做好接待服務工作，作好投訴接待記錄，其中包括：患者基本情況（患者姓名、就診科室、投訴人姓名及其與患者的關系、聯系地址、聯系電話等）、反映相關科室和個人的主要問題等情況、事實經過及投訴要求等。投訴接待記錄要有投訴人簽名，注明時間。妥善保存患方提供的相關證明資料（如門診病歷、處方、收費單據、其他醫療機構病歷、診斷證明、病理報告、X光片等），可以應患方要求向其出具簽收證明。
初次接待工作所獲信息對醫療糾紛處理十分重要，應予高度重視。
2、根據患方提出的主要問題，和其對有關病情及診斷治療情況的認識，安排臨床科室的有關負責人和當事醫務人員，在職能部門工作人員的陪同下，與患方進行溝通、說明解釋有關診療情況。
3、向患方履行知情告知義務，應當向患方提供《醫療糾紛告知書》，說明醫療糾紛的解決途徑和流程（包括復印病歷、尸檢建議等）及醫療機構答復時間。
4、負責安排保管醫療糾紛所涉及的證據（病歷、護理記錄、實物、X 光片、病理片及蠟塊等）。
應患方要求或主動向患方建議封存病歷，封存病歷可以是復印件，也可以是原件。如果患方堅持要求封存病歷原件，應當在封存之前，將全部病歷材料予以復印。
職能部門工作人員應當在患方代表、相關科室醫務人員在場的情況，在醫療機構病案管理部門場所或處理醫療糾紛職能部門復印病歷，將復印件裝入“封存病歷專用檔案袋”，粘封檔案袋后，在該袋上的騎縫處由患方代表簽署姓名及封存日期后，使用透明膠帶在各騎縫處粘貼封存。封存件由職能部門負責保存，以備醫療事故鑒定組織和公檢法等機構使用。職能部門應當向患方出具一式兩份的封存證明，由醫、患雙方簽字蓋章。
患方要求復印或封存病歷時，醫療機構應按國家規定審核患方身份，核對簽名的患方代表身份，留存患方代表身份證復印件。
患方按規定要求復印、復制有關病歷資料，應當支付相應的復印病歷資料的費用。
5、患者死亡的醫療糾紛，職能部門應當向患者近親屬提出尸檢建議，告知其有要求尸檢的權利。
患者死亡后家屬提出異議，醫療機構應當向患者近親屬提出尸檢建議。尸檢應當經死者近親屬填寫尸檢申請書并簽字，患方未填寫尸檢申請書，視作其不同意尸檢。也可邀請非醫療機構人員在場證明告知尸檢的相關過程，或采取錄音錄像等方式留取告知證據。尸檢應當在患者死亡后四十八小時以內進行，具備尸體凍存條件，尸檢可以延長至七日。按照《醫療事故處理條例》規定，醫、患任何一方拒絕進行尸檢，或拖延尸檢時間超過法定時限，影響對死因的判定，由拒絕或拖延的一方負責。
尸檢費用可由醫療機構先行墊付，但患者家屬要求患者所在醫療機構回避，聯系其他醫療機構進行尸檢，可作為例外情況。尸體運送費、保管費的支付可根據生效的醫療事故技術鑒定結果或者是法律訴訟判決而定。
按照《醫療事故處理條例》規定，尸體存放的時間一般不得超過十五日。逾期不處理尸體的，醫療機構向患方進行告知，經醫療機構所在地衛生行政部門批準，并報經同級公安部門備案后，醫療機構可按照有關規定予以處理。
三、醫療機構內部調查程序
1、科室調查
職能部門接到患方投訴后，應盡快將患方的投訴材料轉交涉及的有關科室主任；科室領導應盡快組織調查、分析討論工作。
(1)當事醫務人員或相關人員，整理有關事件經過，書寫病歷摘要或診療經過。涉及多個科室，應當由各科室分別書寫，再由主要診療科室負責根據各科書面材料整理完成一份反映整個診療經過的病歷摘要或診療經過。
(2)組織全科醫生或相關人員就患方投訴所涉及問題，進行科學、客觀、認真的分析討論，針對本科診療過程中存在問題，以及問題的性質、科室的處理意見歸納總結為書面材料，經科主任簽名認可后上交職能部門。（簽名后上交職能部門，便于檔案管理）。
科室調查工作原則上應在七日內完成。遇特殊情況不能按時完成的，科室應提前告知職能部門并書面說明原因。職能部門負責督促科室、個人完成調查工作，并對其進度、完成情況及時向院領導匯報，向患方進行溝通說明。
(3)職能部門可安排適當的時間，由科室負責人與患方代表進行溝通，就有關醫療糾紛涉及主要問題，本著實事求是的態度做出說明、解釋，完成首次答復，原則上不超過七日。患方可以進行記錄。患方代表在與科室溝通后，仍存有異議或提出新的問題和要求，（可以根據患方意見進行書面匯總），繼續向職能部門反映。
2、職能部門提請醫療管理委員會討論
職能部門對醫療糾紛可以進行必要調查，包括咨詢相關臨床專家、法律顧問（律師等）。組織臨床科室與患方進行溝通后，仍不能達到共識時，應及時提請醫療質量管理委員會討論分析、做出醫療行為是否存在過錯的結論性意見。結論性意見一般在患者投訴書提出之日起三十-六十日內做出，送達患方，一式兩份請患方簽收（或者留取患方收到結論的相關證明資料），患方和醫療機構各保存一份。
醫療質量管理委員會討論分析的結論性意見，只代表醫療機構一方的結論或觀點，不是醫療事故技術鑒定。患方仍有權利依照相關法律規定程序申請醫療事故技術鑒定。
四、醫患雙方的和解
1、醫患溝通
醫療機構及醫務人員有尊重患方知情權的義務，應當就患者病情及診斷治療經過做出專業性的說明解釋，加強與患方的溝通，消除誤會、化解矛盾。部分醫療糾紛中，患方情緒比較激動、難以溝通，應避免患方與當事醫務人員直接接觸，相關溝通程序可由職能部門及臨床科室主任或指定負責人完成。
2、和解
醫患雙方通過溝通，遵循合法、合理的原則，互諒互讓，達成一致和解意見。應當簽訂一式兩份的協議書，由醫、患雙方簽字蓋章。（建議：和解協議書最好經法院出具調解書）。
醫方應當由法定代表人或其授權委托人簽字，并加蓋醫療機構公章；患方應當是由患者本人或者是其法定監護人、患者授權委托人。死者近親屬（應當是依《繼承法》規定死者全體第一順序繼承人授權的代表人）簽字，并留存相關人員身份證明材料。
部分醫療糾紛爭議不大，經溝通、協商，由臨床科室或醫務人員自行向患方做出數額較小的補償，達成的和解，應當有職能部門參與，簽訂協議書，并加蓋醫療機構公章。
法院訴訟的庭審過程中也可以經“法庭主持調解”。
3、第三方調解
目前社會有多種第三方的調解機構，由政府聯合機構、司法局、各種學會、協會、保險公司、保險經紀代理公司等，成立醫療糾紛調解中心，作為第三方進行醫療糾紛調解工作，緩和醫、患雙方“非此即彼”的尖銳矛盾，醫療機構可以根據醫療機構具體情況分析、研討，選擇相應方式實施。
五、醫療糾紛鑒定
醫療糾紛鑒定有利查清醫療行為是否存在過錯、與患者損害后果之間是否存在因果關系，有利于解決醫療糾紛，醫療機構應當積極主張。
1、醫療事故技術鑒定
(1)鑒定的提起
按照《醫療事故處理條例》、《民事訴訟法》的相關規定，以下三種情況可以向醫學會提起鑒定：醫、患雙方當事人共同委托、縣級以上地方衛生行政部門交由、人民法院委托。醫療機構首先應當申請地區、市級醫學會鑒定。法院委托可不受《條例》限制，也可以直接向省、直轄市級醫學會委托。鑒定費由申請鑒定一方預先繳納，或醫、患雙方各自預先繳納一份。
(2)鑒定的受理和材料準備
醫學會自受理醫療事故技術鑒定之日起五日內，通知醫療機構和患方提交鑒定所需材料，醫療機構自收到通知之日起十日內提交材料，材料包括病歷摘要（一式十份）、書面陳述及答辯意見（一式十份）、病歷原件及相關資料（各種影像片子、病理切片等），以及醫務人員認為有必要向鑒定專家提交的文獻、教科書相關資料。
(3)鑒定專家的抽取
3《醫療事故處理條例》規定專家鑒定組組成人數應為三人以上單數，醫學會根據案情復雜程度和涉及學科來決定鑒定專家人數，多數情況下是三—五人，也有七—十一人的情況。涉及多學科專業的，參加鑒定的主要學科專業的專家不得少于全體專家鑒定組成員的二分之一，醫療機構可以在申請鑒定時，或者在醫學會通知抽取鑒定專家時，提出主要學科的專業。
根據法律規定，醫療機構在有下列情形之一的可以向醫學會申請鑒定專家回避：
鑒定專家是本案醫療事故爭議的醫療機構當事人或者患方的近親屬
鑒定專家與本案醫療事故爭議有利害關系的
鑒定專家與本案醫療事故爭議醫、患雙方有其他關系，可能影響公正鑒定的
(4)鑒定會的準備
參加醫療事故技術鑒定的醫、患雙方當事人每一方人數不超過三人，醫療糾紛相關科室應安排科室主任或當事醫務人員（主管醫生、責任護士等），以及負責醫療糾紛處理工作的職能部門工作人員準備參加鑒定會。如果涉及多個科室和當事人超過三人時，當事醫務人員可以到鑒定現場，在鑒定會場外等待專家提問. 在鑒定會召開之前，職能部門應組織臨床科室及法律顧問認真討論，準備答辯陳述材料及參加鑒定會發言和回答專家的提問。
(5)參加醫療事故技術鑒定會
進入會場的順序為先患方后醫方，在鑒定會場上醫方遇到認識的鑒定專家請勿打招呼、致意。
鑒定會開始后，患方先陳述十五分鐘，醫方再陳述十五分鐘。醫療機構陳述中，由主管醫生先向鑒定專家匯報病情簡介（診治過程），科室主任做補充，職能部門或律師進行答辯，注意時間分配不要超過時限。
醫、患雙方陳述后，進入專家提問環節。最后，醫、患雙方還有各自的五分鐘的最后陳訴時間，醫方可以將專家提問的問題進行整理，尤其是對醫療機構不利的問題，做出答辯回答。
鑒定會不是法庭，也不是辯論會，醫、患雙方在鑒定會上不能直接對話，所以對患方提出的問題可以不予回答。鑒定專家的提問，則必須回答。對鑒定專家提出的問題，僅做客觀回答，不需進行過多的解釋，更不要向鑒定專家反問。
鑒定會結束后，醫方先退場，患方再退場，以免患方產生誤會。
(6)醫療事故鑒定結論
醫學會自收到醫、患雙方當事人提交的有關鑒定材料之日起四十五日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。鑒定書按照委托或交由單位，分別送達醫、患雙方、衛生局、法院。醫患雙方任何一方對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次醫療事故技術鑒定書之日起十五日內，向原受理醫療事故爭議處理申請的衛生行政部門或法院提出再次鑒定的申請，或由醫、患雙方當事人共同委托省、自治區、直轄市醫學會組織再次鑒定。
2、司法鑒定
2003年1月6日，最高法院發布《關于參照＜醫療事故處理條例＞審理醫療糾紛民事案件的通知》以后，在法院訴訟過程中，對不構成醫療事故的醫療糾紛，患方大多提出要求再次進行司法鑒定，法院一般也予以支持。
法醫進行臨床醫學的鑒定，目前法律尚沒有明確規定，按照現有《醫療事故處理條例》規定，應當由臨床醫學專家和法醫結合進行，醫療機構可以在法庭審理中，抗辯其缺少法律明確授權。但在目前的司法實踐中，醫療機構還要積極應對，加強與法醫的溝通，爭取對醫療過程的正確認識和理解。
(1)司法鑒定的提起
在法院訴訟中，法院一般應當事人的申請委托進行。非訴訟時，根據《司法鑒定程序通則》規定，司法鑒定機構接受司法機關、仲裁案件當事人的司法鑒定委托。在訴訟案件中，在當事人負有舉證責任的情況下，司法鑒定機構也可以接受當事人的司法鑒定委托，一般情況下是通過律師事務所。
(2)鑒定會的準備
司法鑒定不需要抽取專家，司法鑒定人主持鑒定。部分鑒定過程中，可邀請臨床專家參加聽證會，對此法律沒有明確規定。
司法鑒定對當事人雙方出席鑒定的人數沒有強制性規定，司法鑒定機構內部規定中通常是不超過三人。如果需要多人參加，當事人可提前與司法鑒定機構聯系。
鑒定會的發言及資料準備同醫療事故鑒定。
(3)參加鑒定會
司法鑒定法醫更注重從醫務人員的法律注意義務角度去分析、考慮問題，并且對醫療診治過程中的細節更加注意。醫療機構應根據患方起訴理由認真準備，熟悉掌握診療過程的情況，做好答辯準備。
(4)司法鑒定結論
根據司法部2007年10月1日實施《司法鑒定程序通則》規定，司法鑒定機構應當在與委托人簽訂司法鑒定協議書之日起三十個工作日內完成委托事項的鑒定
六、法律訴訟
1.訴訟準備工作
醫療機構接到人民法院的通知、起訴傳票及患方起訴書后，職能部門應當組織當事科室相關人員與律師進行開庭的準備，針對原告的起訴要點討論、分析醫療機構是否存在問題，準備答辯狀，提交相關證據（病歷、相關教科書、文獻）、醫療事故鑒定申請書等。
2.證據交換
在法院主持下進行證據交換時，需將準備好的證據（一般一式三份，法院及當事人雙方各一份）交給法院，注意仔細清點頁數并簽好收條，提交病歷原件時，一定要索取收取證明，避免由于其它原因導致證據的遺失，影響訴訟，同時接受患方提交的證據，交給醫療機構案件的代理人，作質證意見準備。
3.庭審
進入法律訴訟程序后主要由律師進行代理，但訴訟代理人一般應由相關科室的專業專家和律師共同擔任并一起出庭，專家對專業問題進行答辯，有利于幫助法官和律師了解醫學專業問題，同時向法官提供相關的資料（教科書、文獻等）。任何一方當事人對一審法院判決不服的，可以自收到判決書之日起十五日內，向原受理法院的上級法院提出上訴。可向原受理法院遞交上訴狀，繳納上訴費，如在上訴期滿后七日內未交納上訴費的，按自動撤回上訴處理。上訴期間原一審判決不生效。
按照《民事訴訟法》的規定，上訴期滿未上訴或兩審終審后，判決即發生法律效力。
任何一方對判決不服的，在發生效力后的二年內都可以提出申訴申請再審，但不影響執行。
七、信息管理
醫療糾紛處理過程所產生的各種文件及相關材料，應及時整理歸檔，并做好信息上報工作。
1.建檔
醫療糾紛檔案管理的原則，一般是按時間、個案編號歸檔。
醫療糾紛處理材料的檔案目錄順序：
(1) 首次接待來訪的工作記錄（患方的基本情況、投訴的主要意見等）
(2) 患方書面投訴材料
(3) 有關科室的病歷摘要及對醫療糾紛爭議問題的認識（科室討論意見）
(4) 醫療機構醫療管理委員會的結論性意見
(5) 醫、患雙方簽署的和解協議
(6) 進入民事訴訟程序的相關起訴狀、答辯狀、醫、患雙方提交的訴訟證據（復印件、目錄清單等）、一審判決或裁定、患方或醫方民事訴訟上訴狀、醫、患雙方對應的上訴答辯狀、法院二審判決或裁定，以及可能涉及再審的相關材料
(7) 醫療事故技術鑒定的相關材料
(8) 醫療機構內部處理決定及整改的措施等（體現醫療質量的持續改進）
2.歸檔
醫療糾紛處理材料，是醫療機構寶貴的管理資源。資料歸檔，可以長期保留，作為資料有利于醫療機構總結經驗、教訓，為醫療質量的持續改進提出重要的數據支持。其價值不亞于病歷資料，須加強管理和保管。
醫療糾紛的處理周期，經常出現跨超年度的現象，歸案的原則以醫療糾紛處理終結為標準，以年度總結，將相關材料整理，移交檔案室。
3.工作統計
在日常工作中，將患者遞交的投訴書、當事科室的病歷摘要、科室意見、鑒定材料及訴訟材料等信息及時錄入數據庫，做好日常工作數據登記及統計，可以按季度、年度制作小結，報相關部門。
4.按照相關規定做好醫療事故上報工作
八、醫療機構內部處理和整改提高
1、職能部門可根據醫療管理委員會意見或醫療事故技術鑒定結論，或者是生效的法律訴訟判決，向主管院領導提交整改方案或建議。以及對相關責任人的經濟和行政方面的處理建議，報院長辦公會形成決議，在醫療機構內部進行通報。
2、職能部門負責敦促相關科室針對有關醫療糾紛在醫療技術、醫療管理方面存在的問題，制定出切合實際的整改措施，并形成文字材料匯報相關領導和職能部門備案。
九、相關工作程序
1、“醫鬧”事件的內部安全保衛
針對醫療糾紛的“醫鬧”事件，在充分尊重患方知情權的基礎上，妥善做好接待工作，同時，也要做好自身安全的保衛工作。有條件的情況下，可以在接待室安裝錄音、錄像監視設備。也可以聯系第三人在場、或有保安人員進行必要的常規巡視。重大事件及時通知保衛處等內部安全保衛部部門，盡快趕到現場，防止事態擴大，必要時報警。
針對患方采取的極端措施（諸如，患者家屬拒不同意將死者遺體移送太平間；在醫療機構內外張貼大小字報、抬棺游行、搭設靈堂等；威脅醫務人員人身安全，等等），醫療機構應當有專人負責進行勸說，保安人員到場維持秩序，同時留取相關影像等證據，并立即報警，由警方對涉嫌治安管理、刑事犯罪的情況及時進行控制和必要的筆錄取證，書面告知患方正確的處理程序。
醫療機構可以與當地公安部門共同建立醫院“警務工作站”，在處理醫療糾紛的過程中，盡量使醫患雙方保持冷靜，避免暴力事件的發生。
醫療糾紛處理人員所持態度立場應當中立、避免將自己處在對立面狀況，談話的語言應溫和、中肯、防止矛盾激化。堅持依法處理，雙方調解自愿的原則。
2、接待新聞媒體
醫療機構應當重視和加強與新聞媒體的溝通。強化“危機公關”意識，引導正確的輿論導向，客觀、公正地報道醫療糾紛處理情況。醫療機構應有專人負責（新聞發言人）記者的接待工作，事先準備介紹案件，闡明醫療機構觀點，進行鑒定分清責任，依法處理，維護醫、患雙方合法權益。
醫療機構日常工作中，也要充分利用媒體的宣傳引導作用，促進醫、患溝通，緩解緊張的醫患關系，促進醫療機構工作的良性發展。
3、醫務人員法制意識的培訓和教育
(1)每年組織新分配的醫務人員進行法規培訓，對全院醫務人員采取定期培訓，開展法律講座、案例分析，有針對性地邀請專業人員對科室進行培訓、座談等等活動，作好醫療糾紛的防范工作。
(2)重點科室、項目的“事前干預”（或“事前控制”）臨床科室做好對患者的術前病情評估工作，當評估出某患者危險系數高于普通患者的情況下，應向職能部門主動提出申請，職能部門提前進行干預，在手術之前組織多科會診，同患者進行深入細致的術前談話，并要求臨床科室在病歷中做好術前會診及談話記錄，對患者的知情同意書、患者病歷書寫、術前檢查及相關診療過程進行嚴格規范與核查。
職能部門還應針對術中難點的問題，重點幫助和監督臨床科室及手術醫生的技術準入等環節，同時還要對患者的術后恢復情況進行跟蹤管理，及時了解術后病程記錄等情況。
(3)加強醫療機構內部的“風險管理”
多數患者與醫務人員有著良好的醫患關系，極個別患者或家屬對醫療行為服務過程不理解或難以接受，有時也混雜其他社會因素，發生醫療糾紛。醫務人員在實際工作中應善于總結，及時發現糾紛苗頭，盡可能地將醫療糾紛早期發現，及時干預，正確引導，消滅在萌芽中。
醫療糾紛中存在著“證據瑕疵”，病歷管理中“涂改、補加、丟失”現象較嚴重，導致在訴訟中對醫療機構不利因素，也反映醫務人員“風險和法律意識”淡薄，醫療機構職能部門應當檢查、監督醫務人員，嚴格依據衛生部《病歷書寫基本規范》試行中的規定書寫和修改。
4、醫療機構應有相對固定的法律工作者參與醫療糾紛的調解工作，如果有條件可以聘請專業的律師團隊，保證醫療糾紛在法律的基礎上得以解決。
鳴謝：
在起草《醫療糾紛處理流程》過程中，得到北京大學第三醫院、中日友好醫院、北京安貞醫院、積水潭醫院等相關單位的支持，在此一并致以謝意。我們期待著全體醫療機構與全社會，共同努力，為醫療糾紛的妥善處理，減少相應的社會矛盾而做出我們應有的貢獻。
中國醫院協會
二〇〇八年九月二十六日
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