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三甲醫院評審標準：病歷質量

提供者：氣象局

發布時間：2009/10/11 12:00

（七）病歷質量 40分

項目	基本標準	分值	評審辦法	評分細則
住院病歷質量	認真執行病歷書寫基本規范，病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整	40	從內、外、婦、兒、ICU各科抽查運行病歷20份（內含手術病歷10份，病重、病危各2份）；歸檔病歷20份（含死亡病歷5份以上以及手術、麻醉、輸血、有創操作等病歷）。要求抽查的所有病歷：內科病歷住院時間＞7天，外科病歷應選擇已手術病人。依照《江西省病歷書寫基本規范實施細則》的要求評審；按病歷重大缺陷判定方法篩選和《住院病歷評價標準》中的病歷評分標準評分；	乙級病歷不得超過1O％（4份），每超出一份扣10分；出現一份丙級病歷扣20分；

乙級病歷指下列情況之一：①存在重大缺陷之一者；②評分＜90分；

丙級病歷指下列情況之一：①歸檔病歷缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）；②存在三項以上重大缺陷；③評分＜75分。