醫院組織機構是醫院的重要組成部分，是醫院發揮管理功能達成管理目標的工具，是醫院管理的主體 ［1］
  。醫院的一切活動，都需要通過組織的形式有條不紊進行。醫院組織機構隨著社會的進步和科學技術的發展，需要不斷更新，以適應醫院的發展和功能要求，我國醫療保健制度改革，城鎮職工醫療保險制度的實施是社會進步的象征，是重大的社會變革，同時醫療保健制度與醫療服務補償和醫療衛生的發展密切相關，醫院必定要積極應對這一重大變革。

  1 醫院醫保辦設置的必要性

    1.1 社會變革的要求 1998年12月14日國務院下發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44    號），標志著我國醫療保障制度將進入一個嶄新的階段。我 國新的醫療保障制度實行定點醫療機構制度，社會醫療保險基金由社會統籌基金與個人帳戶基金組成并由專門機構進行管理。定點醫療機構診治參?；颊咚玫尼t療費用由社會醫療保險基金管理機構向醫療機構支付，醫療機構（醫療服務提供方）與社會醫療保險基金管理機構（醫療保險提供方）發生直接經濟關系（圖1），醫療保險基金管理機構（保方）代表參保者（需方）向醫療機構（供方）購買服務，是醫療服務的最大購買者 ［2］  。為贏得醫療市場，醫療服務供方必定要爭取成為醫療保險的定點醫療機構，而建立相應的自我管理機構是醫療服務供方成為定點醫療機構的基本條件 ［3］  。

    圖1 現代醫療保險系統供需保三方關系圖1.2 自身管理的需要 醫療保險制度既是保障體系的重要內容，也是衛生保健體系的組成部分，這從醫療保險體系供需保三方關系中可以清楚看出（圖1）。醫療保險制度作為一個國家或地區衛生資源配置的主要手段，任何變革都會給衛生服務系統帶來巨大影響。我國城鎮職工醫療保險制度作為新興事業，必定會不斷推出一系列法規、政策，以保證自身的不斷完善。而醫療服務供方必定要即時研究醫療保險的法規、政策，并結合自身特點制定應對策略，這需要一定的部門和人員來完成。

    由于我國新的醫療保障制度允許參保人在定點醫療機構自由就醫，醫療機構即使已成為醫療保險定點醫療機構仍面臨巨大的市場競爭壓力，醫療機構除需要加強學科優勢建設外，還需要處理好一切與醫療保險基金管理機構和參保人的相關事務，如來自各級醫療保險基金管理機構和  醫療保險基金管理機構各部門的事務，參保人的來信、來訪、帳務處理等，這些都是醫療服務供方一直成為醫療保險定點醫療機構并贏得更多參?；颊叩?/SPAN>根本保證，也是增強自我市場競爭力不可缺少的因素，而以上工作的完成需要一定的部門來操作。

    我國新的醫療保障制度，施行以收定支，收支平衡的基本原則 ［4］  ，醫療保險基金由專門機構進行管理。毫無疑問，醫療保險基金管理部門將把收支平衡作為第一目標進行管理，因此會不斷改變支付方式，并通過加強對醫療服務供方的監督來實現自我目標。而醫療服務供方為保證自身利益，也必定要研究當前支付方式下醫院獲得最大利益的辦法、具體操作措施，并不斷修正，還需要前瞻性研究不同支付方式的自我應對措施，未雨綢繆，更需要不斷通過規范自身行為應對保方的監督，這些工作的完成都需要一定的部門和人員。

    1.3 現有的醫院組織缺乏相應的機構 我國衛生部1978 年在《綜合性醫院組織編制原則》中規定了《我國綜合性醫院一般組織機構圖》（圖2、圖3） ［5］  。圖2 我國綜合醫院一般組織機構圖圖3 我國醫院行政管理系統機構圖  醫療保險是一門既涉及社會學、經濟學等社會科學，又涉及醫學、統計學等自然科學的綜合性交叉學科 ［6］  ，同時由于現代科學技術的發展，在醫療保險的運作中廣泛使用了計算機網絡技術。在醫院管理中它涉及到醫療業務、醫療行政、醫療信息、衛生經濟和財務管理等方方面面。從目前我國醫院組織機構設置看（圖2、圖3），并沒有一個能完全涵蓋醫院醫療保險管理所有需要的機構，有關調查中，對醫院醫保辦隸屬部門意見分散 ［8］  ，正說明了這一點。因此客觀上要求醫院設置新的機構，將這樣一個涉及多方面的工作有效地組織與高效運作起來。有關調查結果也顯示，在上海90%以上的醫院成立了至少是形式上的醫保辦 ［7］  ，有關意向調查也表明，近90%的人認為醫院應該成立醫保辦 ［8］  ，這一切都說明醫院設立新的機構—醫院醫保辦確
有必要，勢在必行。而目前亟待確定的是醫院醫保辦的隸屬    關系、崗位設置、人員配置和職責。

    2 醫療保險實施后醫院新增的工作內容

    2.1 政策研究與落實 我國城鎮職工醫療保險制度是一項新興的事業，涉及社會、經濟、醫學等多個領域，為保證這一新興事業的順利發展，政府及社會醫療保險部門會不斷推出一系列的政策、法規，而作為醫療服務主要提供方的醫院無論是為社會還是自我，首先要保證醫療保險政策在醫院的順利實施。為達到這一目的，需要不斷研究醫療保險的各項法規、政策，并結合醫院運行特點，制定操作要點和運行程序;對院內所有人員進行醫療保險知識、政策，操作規范培訓，還要不斷對醫院內部各環節醫療保險政策執行情況進行監督檢查，并把監督檢查情況向院內相關人員進行反饋講評，以確保政策與制度的落實。

    2.2 數據統計與分析 在醫療保險管理中，最重要的是基金運營管理，醫療保險的一切政策都是圍繞這一核心制定的。盡管我國醫療保險制度實行以收定支、收支平衡的基本原則也不例外，為此基金管理機構必定要不斷制定多種方案與措施。由于醫療服務供方控制著基金流出的量和速度，因此基金管理機構管理控制的主要對象也是醫療服務供方，如通過不斷改變支付方式，促使供方主動控制基金流出量和速度。而醫療服務供方為自身的生存與發展也需要不斷依據保方的支付方式制定應對措施和計劃。這種措施和計劃的管理需要動態觀察并不斷修正，為此需要進行大量的數據統計和分析，找到自我運行與支付之間的差距，尋找自我控制、放大的切入點和度，提供決策依據和路徑。因此醫院需要根據醫療保險支付方式，研究制定政策和具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的力點和力。

    2.3 報表制作 我國城鎮職工醫療保險制度的實施，給醫療服務供方帶來的最大變化就是償付方式的改變———第三者付費。即由原來的醫生看病、病人直接付費變為醫生看病，醫療保險管理機構向醫院付費，病人作為參保者事先向醫療保險付費。醫療保險管理機構代表參保者向醫療服務供方購買服務，成為醫療市場最大的購買者。由于醫療保險管理機構購買的服務量大，向醫院支付也是按一定的時間段進行，因此醫院需要定時制作費用報表，向醫療機構申報費用。

    2.4 網絡安全與系統維護 由于計算機網絡技術的發展，現代醫療保險大量應用了計算機網絡系統進行實時交易結算和監控，因而網絡安全、系統維護、升級成為醫院必做的日常工作。

    利用評估:社會醫療保險管理機構為維護自身利益，除不斷改革支付方式對醫療服務供方進行制約外，也不斷調整支付政策，對需方進行制約。而支付政策只是通過供方才能具體實現。社會醫療保險管理機構正是通過對供方的不斷檢查、監督、利用評估來落實支付政策的，監督檢查中存在的問題也是通過對供方的拒付、追款來糾正的。因此供方為維護自身利益，必須在多個運行環節把關，如處方審核、大病資格審核、病歷檢查等等。

    2.5 事務處理 隨著社會醫療保險體制的不斷完善，醫療保險自身的組織機構也不斷完善，如上海市醫療保險局由原來的三處一室發展為五處一室，一個信息中心、事務中心和監督所。無論是醫療保險的管理機構，監督機構、還是其事務機構、信息中心都與醫療服務供方保持著密切聯系，來自這些部門的事務不斷，而每一宗事務都需要認真對待和處理。同時供方自身也會有不少事務需與上述部門聯絡，協調處理。而且隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，醫院收治的參保人不斷增加，隨之而來的是與醫療保險有關的來自病人的大量事務處理、咨詢、接待，而處理好每個醫療保險病人的有關問題也是非常重要的，同時來自醫院內部有關醫療保險問題的協調處理也會不斷增加，這是醫院無法推脫的事務。

    3 完成以上工作需設置的工作崗位及崗位要求

    3.1 數據統計分析 數據統計分析是醫院根據支付方式制定辦法與措施、并不斷修正，是自我獲得最大收益的基礎。數據統計分析旨在分析對比醫院運行狀況，提供決策依據;并在成本核算的基礎上，找到自我控制和放大的力點、力度。數據統計分析人員的主要任務是以科室、以病種、以項目為單位，按日、月、季、年統計、對比，或針對不同    的問題設計不同的統計指標，作出需要的數據，無論是對內 控制或對外爭取，都需要用
數據為依據，數據分析是一項常規工作。該崗位要求熟練使用計算機，熟悉醫院信息系統，熟悉醫療保險的各項政策，財務結算口徑、辦法、熟悉各種醫療保險報表，并諳熟內在聯系。

    3.2 利用評估 隨著醫療保險管理體制的逐步完善，其監督力度會不斷加大，即醫療保險方對醫療服務供方利用評估的力度會不斷加大。如美國多種醫療保險和多家保險公司自20世紀80年代開始采用管理式醫療，對醫療服務供方的醫療利用情況進行評估 ［9］  ，管理式醫療與按病種付費導致多家經營不善的醫院倒閉 ［10］  。與管理式醫療相比，在我國的醫療保險制度監督中，利用評估的力度并不大，盡管上海、深圳、鎮江，利用評估已是重要的監督內容 ［11～14］  ，但隨著時間的推移，國內醫療保險監督對醫院利用評估的力