關鍵詞：  病歷終末質量；信息分析；監控

　    病歷作為載體記錄病人在醫院疾病診治的全過程，它直接反映了醫護人員的醫學知識、業務素質和醫療水平，同時也直接體現了醫師的業務素質、工作責任心和自我保護的法律意識。抽查我院2005年1～9月入庫病歷7015份，其中非手術科室病歷2966份，占42.28%，手術科室病歷4049份，占57.72%。按照《湖北省衛生廳住院病歷質量評分標準》進行評分，缺陷病歷552份，占7.87%；甲級病歷6463份，甲級病歷率為92.13%。

　　1  存在的主要病歷缺陷

　（1）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。（3）知情同意方面：缺有創檢查（治療）、輸血、手術、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權委托書。（4）病程記錄中記錄上級醫生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺搶救記錄、階段小結、會診記錄、治療性操作等重要記錄；缺輸血前五項檢查或記錄；運用術語不規范、不準確（如病程記錄中常常出現“繼觀”，未寫明觀察的重點內容）。（5）重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單、檢查報告單未歸入病歷中。

　　2  對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素

　　2.1  對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱  病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。552份的缺陷病歷反映住院醫師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用［1］。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用；另外，部分醫生在病歷首頁、眉欄等填寫或多或少存在缺項。

　　2.2  相關記錄不夠全面  從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結6項記錄抽查情況看，只有死亡病例討論一項全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結、重要的醫療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現。

　　2.3  責任心不強  個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的死亡病歷中有3例只下病重醫囑，表明病情輕重程度判斷不夠準確和觀察病情不夠仔細。

　　2.4  醫生知識面和經驗不足  個別醫生知識面過于?？苹?，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療［2］。

　　2.5  病歷書寫人缺乏基礎訓練  病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫生，由于種種原因，缺乏基礎訓練，對《湖北省病歷書寫規范》內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較大，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。
2.6  個別科室二級質控網未完全發揮質控職能  在病歷形成的環節質量控制中未做到層層把關。

　　3  對策

　　3.1  指導思想  繼續引入持續質量改進（CQI）的觀念，運用循環管理（PDCA）理論，實施全面持續醫療質量管理［3］。

　　3.2  控制核心  （1）以環節質量和過程質量監控為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現問題的環節［4，5］。（2）強化各級醫師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質量關。（3）強調在醫療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。（4）加大病歷監控力度。在重視病歷終末質量監控的同時，更要注重病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化［6］。（5）病歷終末質量監控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發現的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善［7］。

　　3.3  控制措施  （1）要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《湖北省醫療機構病歷書寫規范》（簡稱《書寫規范》）、《湖北省衛生廳住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《書寫規范》書寫病歷。（2）科室主任全面負責本科室醫療質量管理。科室實行的二級質控網應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，科主任和質控組長每月不定期抽查現診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。（3）加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫生進行科室輪轉，擴大知識面［8］。（4）通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內容的審閱，將在病歷中反映出的醫療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值［9］。通過對醫療全過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。（5）院醫療質量管理職能部門的質控人員應經常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫生專業上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監控協作關系。（6）制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現，提高各級醫師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行［10］。（7）針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導；對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內容，逐步改進，不斷提高病歷的入庫質量。