病案是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化及診療過程。一份真實而完整的病案不僅能反映醫院醫療質量、管理水平、各項核心制度（如三級醫師查房制、交接班制度、首診負責制、會診制度、疑難病歷討論制度、查對制度、危重病人搶救制度）的執行落實情況；同時也是傷殘鑒定、醫療糾紛、保險理賠的法律依據。為此，各級醫院從等級醫院評審后都將病案質量監控作為醫療質量管理的重要內容。但長期以來絕大部分醫院在實施病案質量監控過程中，都是以終末質量監控為主，考核各級醫務人員醫療文書書寫質量的高低［1］。而病案質控人員也是在病案室或質控科，耗盡精力去認真審查每份病歷的規范性、及時性和其內涵質量，并將核查結果標明錯誤，及時填寫漏、錯項，及時反饋科室，要求按時修正。但對病案終末質控存在的嚴重問題，可能大多數的醫院管理者和病案質量監控人員對此欠缺認真分析。本文結合自己在病案終末質控中發現的一些嚴重問題，與大家進行探討、共商對策。

　　1  病案終末質控對病歷中存在的問題缺乏考證依據

　　病案終末質控時發現病歷書寫中的錯誤或漏寫的重要內容及醫、護記錄書寫內容出現矛盾的缺乏考證依據。病案終末質控一般是病人出院后24h，病歷才回收到病案室，經裝訂整理后，質量監控人員才按衛生部制定的病歷書寫基本規范或各省、市衛生廳制定的醫療文書書寫規范細則，對每份病歷或部分病歷進行審核，然后標明錯誤，下發催補單，反饋科室，限期修正。在這期間病人從入院到出院少則3～5天，多則數十天或一年余，而此時病人已出院回家。當病案質量監控人員發現病歷中出現嚴重錯誤或漏寫重要內容及醫、護人員書寫的記錄出現相互矛盾時，質控人員往往缺乏考證依據。現舉例如下：

　　有份病案，病人第一次住院25天血型化驗報告單報告是“A”型、Rh陽性。時隔78天病人同年第二次入院，血型化驗報告單報告血型是“O”型、Rh陽性。當病人出院后病歷回收到病案室進行終末質控時，發現首頁填寫的血型前后兩次住院出現明顯錯誤，核對報告單是檢驗室發的報告單前后兩次血型報告不相同。當病案質控人員詢問經管醫生，醫生說：當時病人沒有輸血，故未去查閱第一次住院的血型。詢問檢驗人員，檢驗員解釋說：檢驗雜志上有過報道，極少數人員血型可產生變異的現象（特別是化療后的病人）。后經報告給院領導，院領導說：唯一考證的辦法是聯系病人返院重查血型，但病人是遠在幾百里路的農村，無法聯系上，結果無法考證。

　　1例肝癌住院病人入院記錄查體時腹部叩診移動性濁音陰性，但時隔5天病程記錄中查體記錄有大量腹水，而B超在入院當天報告有中量腹水。在病人出院后，病案質控人員審核病歷時，認為經管醫生在入院查體時病歷記錄缺乏客觀性、真實性；而上級醫生的查房記錄也沒有對住院醫生的查體作任何補充記錄，缺乏責任心。當質控醫生找到該科的副主任醫師和經管醫生核查此記錄時，他們解釋說：病人入院查體時少量腹水叩診很難發現，當病人出現低蛋白血癥，腹水很快大量增多也有可能，但當時沒有見到病人，對此記錄的真實性、客觀性也無法查證。

　　有份胃潰瘍的病歷，醫生書寫的現病史記錄上腹部隱痛7天，進食后加劇2天，大便2天未解，無黑便史；護理記錄中記錄解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天實驗室檢查大便，報告潛血試驗（±），當病案質控醫生發現病歷記錄中醫、護人員記錄內容各不相同，找經管醫生和護士詢問記錄為什么產生矛盾時，各說各的理由，但病人已出院無法核對。經找科主任和護士長協商此記錄應以誰的記錄為準進行修正，最后護士長表態，有可能是年輕護士問癥缺乏經驗而出現失誤，故產生錯誤記錄并責令其修正。

　　2  病人出院后修正病歷易引發醫療糾紛

　　終末質控是病人已出院病歷經收回整理后，經審核發現錯誤才通知醫務人員修改、更正病歷。有時會產生病人復印到手的入院記錄、出院記錄、檢驗報告單、影像記錄單等與在院的病案不相符。為此而產生的醫療糾紛，造成醫院賠償，也是屢見不鮮。例如：我院有位年輕的住院醫師，在填寫病歷首頁和出院記錄時，出現筆誤，將鼻咽腺癌寫成鼻咽鱗癌。結果，病人帶著病理檢查結果和出院記錄來找醫生和醫務科，問為什么病理報告和出院診斷不相符，同時對醫院的診斷和治療產生質疑，為此引發醫療糾紛。結果，醫院承認是醫生書寫時出現筆誤，給予病人賠償四千元作為精神安慰而了結此事。

　　3  各級醫院借終末質控之名，應付上級檢查修改病歷

　　醫院在進行評審和檢查的時候，各醫院領導都會借復核病歷終末質量監控為名，督促醫務人員對照上級下發的檢查綱要大量修改病歷，應付檢查。例如：2004年，我省在實施“創群眾滿意醫院”評審中，就出現了此現象。當有群眾反映或評審組成員發現，指出這種應付檢查修改病歷的行為是錯誤的、違規的。有的領導還冠冕堂皇地說：“這不是修改病歷應付檢查，而是醫院對照檢查，復核病歷終末質量監控中存在的缺陷，便于以后改進工作，進一步提高醫院病歷書寫質量”。

　　4  病歷終末質控實質上是一種違法違范行為

　　病歷終末質量監控是病人出院后，病歷整理裝訂準備歸檔前進行病歷審核，標出錯誤，進行修改，甚至重新抄寫。這種做法違反了衛生部印發的《病歷書寫基本規范（試行）》［2］規定的基本原則：即客觀、真實、準確和完整、及時的要求［2］和《醫療事故處理條例》第九條規定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。因為病歷涂改部分在醫療事故爭議處理或醫療事故技術鑒定是醫患雙方爭論的焦點，判定其真實性對于判定責任至關重要［3］。例如：1例診斷為原發性肝癌的病人，醫生和家屬簽訂了手術操作協議知情同意書，手術名稱項目欄中填寫的是肝癌切除術，后因肝癌范圍大，并與周圍其他臟器粘連，不能切除，僅行膽囊切除+肝動脈栓塞。當病人出院后，病歷回收到病案室，發現手術名稱不符，質控人員指出這是違反了病人的知情權，應給予修正。結果醫生就在手術名稱這一項中，修改填寫成肝癌切除或肝動脈栓塞+膽囊切除。像這樣的修改，實際上是在病歷書寫完成后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實進行的修改，其目的是為了逃避責任。所以說病歷終末質量監控，無形中成了質量監控醫生教唆臨床醫務人員的違法違規行為。

　　5  對策

　　鑒于病歷終末質量監控存在上述種種嚴重問題，建議醫療質量管理專業委員會應明文規定病案質量監控人員迅速轉變觀念，變病歷終末質量監控為對運行病歷的適時追蹤監控。各級醫院成立醫療或病歷質控科，配合醫務科到病房督促、協助主治醫師或科主任做好在院運行病歷的科學、真實、客觀、及時的病歷書寫質量監控，確保醫療管理年各項制度的落實，有利于提高醫療質量和醫療安全。而病歷終末質量監控僅能修正病歷中一些簡單的漏寫項目。

　　參考文獻

　　1  石磊，葛惠賢，孟麗華，等.通過病案分析提高醫療管理質量.中國病案，2005；6（9）：17.

　　2  衛生部國家中藥管理局.病歷書寫基本規范（試行）,2002-8-1.

　　3  《醫療事故處理條例》起草小組.醫療事故處理條例釋義.北京：中國法制出版社，2002：30-31.

　　（江西省腫瘤醫院，江西南昌 330029）