{首页主词},&

隨著社會和醫學的進步、發展,法制化的健全、完善,<執業醫師法><醫療事故處理條例>的頒布實施,醫療糾紛中舉證責任倒置,社會醫療保險和各種商業醫療保險的逐漸普及,強烈動搖和沖擊著傳統的醫院管理模式。如何理解、認識、落實好這些工作,順應社會發展的需要,在新形勢下,更加安全、穩步地提高醫療質量,擴大服務范圍,最大限度滿足廣大患者的需求,進而達到提高社會和經濟效益,使醫療工作得到發展,是擺在每位領導面前的嚴峻課題。

我院在深入廣泛調研的基礎上,首先從抓病案質量入手,強化責任從而帶動了醫院醫療質量和管理水平的全面提高。利用三年的時間,認真研究,積極探索,努力學習,借鑒本市其它醫院和外地的經驗,結合我院具體情況,走出一條病案管理的新路子,取得了較好的效果。連續兩年,我院病案全部達到甲級。病案質量的提高,保證了醫療安全,自2005年以來我院醫療糾紛逐年減少,杜絕了醫療事故的發生;病案質量的提高使醫保工作得到穩步發展,參保患者逐年上升,拒付率較低;病案質量的提高使醫療水平得到提高,贏得了廣大患者信任,住院患者越來越多。2006年出院病人18,900人次,今年預計達到20,000余人次。病案質量的提高,也使患者的各種權益最大限度的得到保護,受到廣大患者的好評,在取得良好社會效益的同時,經濟效益也逐年增加。我院主要從以下幾方面開展工作。

1健全機制

我院自新的領導班子調整以來,非常重視病案管理,加大管理力度,增強管理意識,抓各個環節質量和制度建設,把提高醫療質量放在議事日程上,常抓不懈,使我院的病歷質量明顯提高。在醫院管理年活動中,我院的病案質量管理得到了評審專家的肯定。為了進一步加強管理提高病歷質量,今年對原病案管理委員會進行了調整,委員由分管醫療的副院長、醫務科主任、有關臨床科室主任、信息科主任等組成。積極開展每月住院運行病歷及終末病案檢查工作。信息科設專職總質檢醫師,落實終末質量指標。各臨床科室組織成立病案質量監控小組,協助科主任抓好本科病歷質控,發現問題及時糾正。各科室質檢醫師由兼職變為專職,做到了兩固定,即科質檢醫師固定,院質檢醫師固定。一方面確保了病歷質量,另一方面有效的防止了病歷在中間環節的丟失。

2健全制度

目前我院制定的病歷書寫及各種檢查標準是圍繞著衛生部頒發的<病歷書寫基本規范>為標準制定的,為使病案質量管理規范化、系統化建立了一系列管理制度,如<病案管理委員會章程>、<病案管理新規定>、<病案質控規定>、新的<病歷質量考核標準>、<病案管理制度>等,規章制度的完善、健全,使我院的病案管理有章可循,各司其職,走向規范。

3抓質量管理,層層把關

醫療質量是醫院的生命,病案質量是醫療質量的重要體現。在病案管理過程中,我們深刻體會到病歷質量和每個醫師的綜合素質有關,如醫療技術水平、知識范圍,綜合分析能力、責任心、服務態度、文學水平及文字書寫等等,其中任何一方面水平不高都會影響到病歷質量。而這些方面的提高需要逐漸培養,因此是一項常抓不懈的硬任務,不是一朝一夕之事。科室的整體病歷水平與科主任的重視程度、管理方法有關。此外我們還感到病歷質量,醫院抓得緊就好,抓得松就滑坡,反復性很強,存在極大的變數。根據這種情況在逐步完善各種制度的同時,我們注重了病歷環節的質量控制,發揮三級監控網的作用。

第一級質控:科室質控,落實科室自我監控,強調規范性、標準性。各臨床科室都設有病歷質量監控小組,同時指定一名具有臨床經驗、責任心強的主治醫師以上人員為專職質檢員,負責病案的初審工作,科主任、護士長把好病案形成關,在病案形成過程中及時檢查、發現問題及時糾正,使病案缺陷消失在萌芽狀態。如婦科科主任非常重視病案質量管理,科質檢醫師高度負責,嚴把病歷質檢關,住院醫師主動找毛病、防缺陷,科室內形成了一個良好的學術氛圍。外一科,明確一名副主任專抓病歷書寫質量,不斷強化和完善各種醫療文件的書寫,嚴格按三級醫院的要求,每天對運行病歷逐份檢查,嚴格管理,發現問題及時解決。對每份病歷要求做到科學性、嚴謹性,內容完整豐富。一級質控是保證病案質量重要的一個環節,我院經一級質控的病歷,基本得到質量保證。

第二級質控:信息科專人監控,落實總質檢醫師監控,強調及時性。由長期從事臨床工作的一名主治醫師負責,根據<住院病歷質量評分標準>,對出院病案逐份檢查,二級質控查出問題及時反饋科室糾正。總質檢醫師每月向科室通報病案檢查的結果,對從病案中反映出來的問題及時與科質檢溝通,商討解決辦法,不斷改進,保證了病歷書寫規范化。

第三級質控:病案管理委員會監控,強調完整性。病案管理委員會組織各種形式的病案書寫質量檢查,每半年檢查一次。檢查結果及時講評,表揚質檢好的科室,對查出問題的科室限期整改。

三級質量監控密切合作,層層把關,各負其責,發現問題及時協調解決,病案書寫質量和病案管理得到了很大的提高,全院甲級病案率一直保持在95%以上。

4加強培訓,以點帶面

為了更好地解決病案質量問題,我院多次組織了院科三級講座。一是邀請天津市病案質控中心李樹寶主任來我院進行專題講座。二是院總質檢醫師不定期深入到科室,有針對性的進行講課。三是每年都要對各臨床科室的質檢醫師進行培訓,定期組織學習,強化質量意識、法律意識,并在各自科室內盡職盡責,帶動全科醫生寫好病歷。

由于院領導對病案工作的重視,措施得力,在醫院內形成一種濃厚的學習氛圍。有的科室進行專題病歷講評,一改過去查房不重視病歷的做法;有的科主任主動提出改進病歷書寫的建議;許多科室主任邀請院總質檢醫師,針對本科室病歷存在的問題進行講課。這種形式省時實用,有針對性,效果顯著,對于鼓勵先進,鞭策后進起到了很好的推動作用。

為加強新畢業臨床醫生病歷書寫的基本功訓練,進一步提高我院病歷質量的整體水平,徹底解決因病歷書寫缺陷造成的醫療不安全隱患,我們做了兩項工作,一是崗前培訓,上崗前必須接受嚴格的病案書寫培訓和管理制度的培訓。二是每人在一年輪轉期內必須完成10份合格臨床大病歷,由科主任和信息科兩級把關。

5分階段、抓重點、取得好效果

在病案管理過程中我們感到,抓病歷質量提高確實是一件非常費心費力的事,原因是:許多醫護人員十幾年、幾十年習慣寫法相當難改,有的進修人員回來后就按外院的習慣書寫病歷,一個科室內病案五花八門,什么格式都有,非常不規范。針對這種情況,我們采取一個問題一個問題地規范,并進行了多次的專題講座。除此之外為了強化效果,多次調整病歷評判標準。一個時期一個重點,如規范出院記錄的書寫;為規范術前談話名稱,過去有的叫”術前談話”、”手術協議”等,后經研究統一為”手術知情同意書”。規范每個科室的交代內容,規范了醫生雙簽字。

通過全院各科室的不懈努力,病歷書寫質量有了很大的提高,甲級病歷率達90%以上,基本上杜絕了丙級病歷的存在,同時也在廣大醫生中樹立了一個理念,那就是寫好病歷是我們的職責,也是最好的自我保護。質量是醫院的生命線,是醫院發展永恒不變的主題。

在醫院領導的大力支持下在我院形成了一個縱橫交錯,嚴密有序的對病案的管理網絡,使每位住院醫生深深感到領導對病案的管理力度。使原來有的醫生從不重視轉變為重視,從有抵觸情緒到主動配合。從過來的應付檢查變成了主動找毛病、防缺陷。切實提高了全院職工對病案的重視程度,也從不同角度規范了醫療行為,提高了醫療質量。經過近一年的努力,我院病案書寫的水平在2005年的基礎上又前進一步。醫療糾紛逐年減少,杜絕了醫療事故的發生;我院醫保的拒付率最低。我們體會到:一是抓病案是抓住了醫療質量的關鍵。病案是綱,以綱帶目,就可帶動整體質量的提高;二是病案質量的提高有賴于全院各部門、各環節的配合,因此要抓各部門的規范化和協調性;三是通過加強管理,我們收到的不僅是病案質量的提高,而是幾乎涵概了大部分質量和管理的內容,如診療水平、合理用藥、規范化管理、醫德醫風、合理收費、醫療安全、醫療保險等。四是要結合醫院的實際情況,隨時掌握動態,調整管理重心,達到良好效果。

加入《東旦接力賽》