醫院質量管理已日漸成為構建和諧醫院、實現“以病人為中心，提高醫療服務質量”的重要舉措。目前，全國許多醫院都引進和實旌不同的質量改進方法，比較多的是全面質量管理(Total Quality Management，TQM)，六西格瑪(Six Sigma，6 σ)和ISO 9000(International Organization for Standardization)。本文就以上三種質量管理方法進行比較，論述醫院的現代全方位質量管理。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的靈魂都是質量改進；而且在原則、表現特征、實旌工具等方面具有共同之處：

在上述質量改進手段中，“以病人為中心”不再是一個口號，而是成為一個發自員工內心需求并推動醫院實施全方位質量管理的制度。從這個意義上，病人所表達的不滿意和在醫療過程中的需求就成為了全方位質量管理的驅動力[1]。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的實施與傳統的醫院管理有著很大的不同，即質量改進不是行政性的命令，而是依靠由下而上的全體員工的共同參與，形成群眾性的研究改進活動。

TQM、六西格瑪和ISO 9000均是對現有工作質量和流程中的弊端進行革命性的改造，必然涉及到相鄰和相關環節，必須成立跨越部門的質量促進小組。

在上述幾種質量管理方法中，均使用了相同或相似的質量分析和改進工具，如“頭腦風暴法”，“團隊記分法”、“親和圖法／KJ法”，“關聯圖”，“樹形圖”，“帕累托圖”，“散點圖”，“魚骨圖”，“流程圖”和“過程決策程序圖(PDPC)”等[2]。

與傳統管理方法不同的是，這些現代質量管理手段采用數據事實作為質量改進的監控方式。其中常用的統計顯著性檢驗、相關和回歸等。如TQM反映了“數理統計方法與行為科學相結合，進行持續的全面、全方位的質量改進”的特征，把統計思想作為實施良好管理的基礎，運用統計思想作為流程管理(包括流程定義、測量標準、控制和改進)的工具。六西格瑪更是以6σ 這一統計詞語作為質量管理方法名稱，從關鍵指標的量測開始獲得數據，分析數據，研究變量與變量之間的制約關系[3]。

無論是ISO 9000體系的建立、戴明的PDCA循環，朱蘭的質量管理三部曲，還是六西格瑪的DMAIC方法；無論是局部的質量水平提高，還是跨部門的流程再造，在各種現代質量管理手段中，都是具有“分析病人需求和現狀”一“查詢質量缺陷原因”一“制定改進目標和方案”一“實施改進計劃”一“總結推廣”的基本模式。當然，各種手段在某些局部的細節有所不同，但是其質量改進的基本操作程序是相似的。

TQM、IS09000和六西格瑪在實施原則和關鍵點上具有異同之處[1-4] (詳見表1)，都在規范醫療服務行為、改進醫療服務質量、不斷實現以病人為中心醫療服務目標方面發揮著各自作用。

表1  TQM、ISO 9000和六西格瑪比較

在對以上三種質量管理方法進行透徹分析的基礎上，我們可以看出它們的實施目標、具體方法是基本一致的，都可以作為良好的質量管理工具提高醫療服務質量。從近年來我國各地醫院開始引入和實施質量管理方法的實際效果來看[5]，三種質量管理方法均有成功和失敗的例子。因此，實際效果并非是方法本身所決定，而是與質量管理方法的具體實施程度和關鍵點的貫徹有著密切關系。

作為集臨床診療、護理、醫技檢查、后勤保障、設備管理、行政職能、科學研究、人才培養(教學)、信息技術、財務運營等多行業、多功能于一體的醫院，對具有鮮明制造業特點的TQM、ISO 9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應用。不應刻意拋棄或刻板使用某種方法，而是根據醫療服務業和相關支持的特點，有選擇地予以實施質量改進。所以，目前醫療服務質量改進的理念應是“全方位質量管理”。

醫院全方位質量管理不僅涉及到醫療技術本身，而且是實現以滿足內部顧客(員工)和外部顧客(病人和相關方)需求、以降低成本、提高效率、實現持續質量改進為目的全方位質量改善，應涉及到臨床診療、護理、醫技檢查、后勤保障、設備管理、行政職能、科學研究、人才培養(教學)、信息技術、財務運營等醫院運行的每個體系和部門。

ISO 9000注重對醫療過程能力的控制和監控，注重對診療過程中的行為規范性的制定和控制：醫務人員是否具備相應的執業和專項技術資質：醫務人員是否熟悉各種操作規范；在診療過程中規章制度(如三級查房制、首診負責制、新技術新項目準入制、各種病例討論制等)是否得到有效規范實施；醫療設備是否處于完好的功能狀態；病情和醫療行為是否及時予以告知；質量的院科兩級監控是否及時建立等[6] 。

通過這種過程能力的控制實現了真正意義上的預防為主。因此，ISO 9000對實施醫療質量的改進大有裨益。而在相關服務方面，如優化門診就醫流程、縮短出入院手續辦理和等候時間、醫技檢查實現零預約、縮短平均住院日、合理分配臨床護理人力資源、加強病案科學管理、大型設備的流通量管理等，TQM和六西格瑪方法更具有優勢，而且更適合于采用量化方式進行評價。

能達到上述目的方法和措施都是全方位質量管理范疇。因此，全方位質量管理既可以是局部環節中的改良，也可以是跨部門的流程改進，甚至是整體的組織再造；不必刻意強化某種手段(如流程改進)而忽視內部的質量促進或革新。由于醫院運行中涉及服務過程的多樣性，并非一定對每個環節均采用量化的方式進行考評(如診療規范性)，要避免數據第一的誤區。

ISO 9000使所有的作業流程公開明確、規范化，減少隨意性，有助于真實記錄員工的工作表現，強調行為的規范性，具有對相關因素和流程進行規范性控制的特點；而TQM和六西格瑪則更加適合于提高質量水平。因此，質量管理方法可以相輔相成。ISO 9000提供了一套啟動質量體系的基本可行性規則，為缺乏正規質量保證的機構提供了質量建設的切入點。在具有良好的員工質量改進意識和行為規范的基礎上實施TQM和六西格瑪則具有事半功倍的效果。同樣，從質量管理方法特點上，以TQM和六西格瑪進行質量改進，以ISO 9000進行質量控制，即用TQM和六西格瑪方法進行分析、測試和實施改進措施，用ISO 9000建立質量改進中相關因素的控制體系，則可以將使整個質量管理活動達到更好的效果。