隨著衛生事業改革的不斷深入，醫療機構（營利性和非營利性醫院）分類管理的實施，醫藥分家和新的醫保制度的建立，醫院管理越來越多地運用企業化管理的方式，引入市場競爭機制，加強經營管理、成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，核算工作的深度和層次直接影響醫院成本管理的績效。筆者通過對我國醫院成本核算存在的問題進行分析，探討完善醫院成本核算的對策。
１醫院成本核算存在的問題
醫院成本是醫院在醫療服務過程中所發生的物化勞動和活動耗費的總和，醫院成本核算主要見醫療服務項目的成本核算。目前大部分醫院醫療成本是通過科室的成本核算，并在績效考核中加以實施，以促進醫務人員工作的積極性，改善服務態度。成本核算還沒有全方位、多層次地展開，但隨著醫療市場形勢的變化及衛生改革的深化，醫院成本核算存在的問題也日益突出。
１． １成本核算局限于績效考核
醫院成本核算是市場經濟發展的必然要求，然而目前醫院的成本核算主要目的是為醫院內部分配服務，大多數分配的模式就是：科室收入＝（收入－成本）×提成率。導致有些科室片面追求經濟效益，院科兩級核算多是“一切向錢看”，有時還出現了科室之間為爭病人而大動干戈，從而忽視了“醫、教、研、精神文明”等方面的發展，將成本核算引入歧途，導致短期效應，削弱了醫療技術力量與專業知識的儲備，限制醫院長遠發展。
１． ２事后成本控制
大多數醫院領導層與科室都意識到成本控制和成本管理的重要性，但由于管理的基礎水平不高，大部分醫院的成本控制僅停留在事業成本控制階段。實際上，醫院成本控制方法與其他企業成本控制方法應該是一致的，應做到對成本進行事前、事中及事后的連續跟蹤與全程控制。事前進行成本計劃和制定成本控制標準，使醫院管理者能夠選擇最佳方案，做出正確科學決策，減少盲目性；事中進行成本差異提示和控制；事后達到成本最低，利潤最大的目標。
１． ３核算標準難于界定
在科室成本核算過程中，難免要制定各科室的成本核算標準來作為科室績效考核的依據，但是對一個科室，特別是不同性質的科室，考核的方法和標準難以準確確定，考核的標準和成果是否合理、真實也難以界定，以上成本核算存在的問題雖在短期內增加了收入，但給醫院成本管理帶來一定的負面效應。導致這種狀況的原因主要有三：一是醫院管理層對成本管理的作用認識不夠，成本意識不強，也從一個介面反映了醫院整體管理水平不高；二是單純講求經濟效益，將成本核算引入歧途；三是我國尚未建立更高層次的醫院成本會計制度和醫療服務成本核算體系。
２完善醫院醫療成本核算
為了給醫院長遠發展打下良好的經濟效益基礎，筆者在此引入了全面成本核算這一概念。醫院成本核算實際上是一個全員參與，個體控制的過程。全面成本核算是指一個單位的成本核算過程不是簡單靜態的成本核算，而且從不同角度，對各種成本進行全方面考察，實行全過程控制。全面成本核算從成本的發生過程分析研究，控制成本，區分可控成本與不可控成本，把單位成本以“誰受誰承擔成本”的方式，按責任成本分攤到其所對應的成本對象上。在醫院推行全面成本核算進行過程中，應注意以下幾個問題：
2.1觀念更新和全員參與
醫院成本核算涉及醫院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫技科室，更需要有各種技術扶持和后勤保障單位的參與和配合。因此，實現全員成本核算首先要有醫院各級領導的觀念更新和充分重視，需要有各部門的協調配合和全體員工的積極參與，院領導親自掛帥，只有各級領導明確了成本管理的目的、意義、概念、內容等，才能在全院員工中增強經濟意識，從而在工作中自覺減少浪費，控制成本。從長遠發展看，醫院的經濟管理組織機構應當是高度集中和相對分散相結合，即高度集中的管理決策層和相對分散的管理執行層，醫院經濟管理體制以經濟管理辦公室或經濟管理委員會的組織形式直接隸屬于院長，使各種經濟信息和決策高度集中；財務科和經濟管理科以經濟參謀或助理的形式，分散至各經濟責任中心，負責執行相應的經濟管理工作，這種高度集中和相對分散相結合的經濟管理體制、組織結構和管理方式將有利于醫院經濟信息的溝通和共享，有利于經濟決策的統一，有利于全院經濟立行的協調一致和經濟高效。
2.2合理確定成本核算指標
制定科學的符合醫院實際的成本核算指標是推行全面成本核算的基礎。要做到指標制定的科學合理，必須兼顧幾個關系：一是成本指標與創收指標的關系，主要是指額定消耗成本指標與可產生效益指標的比例關系；二是工資成本與崗位、職能的關系，主要是指工資支付與崗位職能是否相應，重點克服冗員和高薪低崗，造成的工資成本虛高的問題；三是一次性投入與消費需求的關系，主要是指上檔次的高消費設施投入應與區域消費市場需求同步；四是技術性成本提取與控制指標的關系，如形象工程、宣傳、社會活動費用與成本控制比例。
2.3調節與控制科室成本
醫院在醫療服務過程中消耗的各項費用，可分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本是指成本總額的變動與服務量的變動之間成正比關系，如手術、試劑等。部分具有變動成本的總額取決于醫療服務量的大小。固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫療服務量的范圍內不隨服務量的增加而變動，如固定資產、房屋、醫療設備等，它具有在一定相對固定的范圍內，隨著服務的增加而減少或隨服務量的減少而增加的特點，此部分成本的核算使科室自覺加強了設備的使用與管理。兼有固定成本和變動成本性質的叫混合成本，通常分為半變動成本、半固定成本和延期變動成本。醫院必須通過預算制度限定各科的業務費用、辦公費用的增長，對科室的部分費用實行經費包干，使科室的一些可控費用的消耗得到控制；通過定編定崗，嚴格控制計劃外用工，節省工資，福利費的支出，對科室實行增人不增工資；鼓勵后勤職工增收節支，降低成本。
2.4重視成本核算分析
通對醫院成本核算活動的分析，目的是了解醫院成本構成狀況，發現問題、剖析原因，從而制定針對性較強的措施。搞好成本核算分析，首先要保證有關數據的真實性和覆蓋率，力求能夠反映成本活動的概況和特點。它作為判斷的依據，最好是原始記錄的整理，編制為醫院成本構成日報表，并提供對照資料。其次是抓住影響成本主要因素的階段性特點，作為重點分析對象，不能面面俱到，應給予工作實施者發揮作用的空間。第三，分析活動要兼顧院內院外環境、人、財、物因素綜合考慮，不能顧此失彼，或過分擴大某一方面的作用。第四，措施的制定應注重可操作性，盡可能具體些。第五，分析活動要注意時效性，一般情況以一日一次為宜，但遇重大物價、政策、市場供需等變化或者曲線顯示持續偏離正常范圍的情況要及時組織分析。原則是力求掌握成本控制主動權，盡量避免被動局面的發生。同時，成本核對結果也是成本活動分析的組成部分，因為考核結果是年度分析活動的基礎資料；同時又是落實兌現獎罰的重要依據，所以應給予足夠的重視，不能只限于走形式、分獎金。
隨著醫療機構深入市場程度的深化，市場經濟規律對醫院的影響越來越明顯，因此引進企業化管理，強調成本意識是順應改革趨勢，推動醫院發展的需要，醫院對此應采取積極主動的態度，轉移或遏制計劃體制下醫院管理弊端的負面影響，接受市場的挑戰。
