2009年8月10日蕭慶倫教授講了支付與籌資兩個醫療體系中關鍵，用我們流行語來說就是兩個抓手。大家知道支付體系對整個醫療服務的利用有不同的影響，也得到大部分網友的認同。今天，課程非常緊張，像填鴨式的，其中哈佛公共衛生學院Thomas H.Lee在介紹波士頓建設社區醫療網絡的時候談了一個“按績效付費”(pay for performance)，它是通過電子病歷為基礎的付費辦法。確立了醫院和醫生的績效，有很多目標給予限制——目標管理。如膽囊病住院在醫院住院的系數是1.2次，如果在社區就是1次；還有類似降低抗生素的使用等質量控制指標。這次學習安排非常緊，內容很豐富，遺憾的是沒有太多時間來復習、歸納和吸收，只有回國后再復習了。

今天，政治學教授Thomas Bossert教授講了衛生改革中的組織變化和監管“閥門”。“組織”與“監管”又是衛生改革中兩個重要方面，政治學家看醫療改革的問題也許認為比支付和籌資更重要和更為復雜。什么是組織呢？醫療衛生組織的界定就是衛生組織的總體架構,創造醫療衛生服務的各個組成部分。但是組織的界定有時候又是比較模糊，比如個人衛生服務中心與基礎醫療體制的界定。任何衛生體制都具備的主要特征。他們既有統一也有分工，他們有各自獲得資源的方法和內部結構。可能大家靠這里會覺得很沒有意思，其實，政治家的視覺和思維是與經濟學家的不一樣。雖然有時候有異曲同工的效果，但是出發點應該是不一樣的。當然，在不同的政治環境，政治家的視覺也發生很大的差異。今天Thomas Bossert教授的課很精彩，開闊了視野。他用很大的篇幅為我們講了對醫療衛生組織分工、放權與監管。

為什么國家要對醫療衛生體制放權呢？主要是為了看病與籌資的公平性，改善稀缺的衛生資源利用的效率，改善服務質量，發動地方可利用資源，加強醫療衛生體制的責任制。當然我們也不能簡單地說放權就好，如果過渡放權也有不公平性，會出現富的越來越富，好的越來越好。
 
放權的核心就是關系到如何選擇：誰在哪些職能上應得到更多的選擇，以及對每一個職能的權利該有多大？誰得到更多的選擇，是地方衛生部門，市區縣政府，醫院管理人員，還是當地社會保險部門？
 
這里說到條條與塊塊的問題了。在美國，既有國家級（衛生部）在全國十幾地方的派出機構，也有地方的機構，兩者的目標一致。我們原來的食品藥品監督局就是一種垂直的管理。
 
放權，有部門之間的水平放權，更多是上下的垂直放權。美國奉行的是有權就有責任，有錢就有權。目前我們的醫療衛生體系可能就不是這樣了，衛生部門長期以來就是一個弱勢部門。

目前，中國的醫院在美國學者的眼里是一個什么樣體制呢，是公立醫院還是私立醫院？如果按照美國學者的評判標準，籌資渠道是通過稅收的是公立醫院，否則就是私立醫院，私立醫院也不都是營利性醫院，相反很多是非營利性醫院。而中國的公立醫院是依靠自己的服務籌資，通過開藥和大處方來維持醫院的收入，所以更多像是私立醫院。

如何保持公立醫院的公益性呢？這就是如何監管了。

監管機制在美國不是最好，但是比我們健全很多。有人說美國很“民主”，“很自由”，我曾經否定，但是有人說我是偷換概念。事實上，在美國很有秩序，這是不可否認的，秩序是通過法律和監管獲得的。在廣州你可以肆無忌憚地過馬路，而在美國，你可能會汗顏。法律意識從小的時候就深深扎根在腦海里了。在醫療領域同樣是有章可循，有法可依。

美國的醫療衛生監管又如何呢？我想從概念上給大家介紹一下。

監管的作用在于改變個人和組織的行為。比如，糖尿病治療的干預，社區醫生必須履行自己的職責，否則會受到“按績效付費合同”的限制；通過強制性的禁煙法案，改變不良的生活方式，促進公民健康。雖然被監管的人很不高興，也不愿意改變，也會給正則的落實帶來阻力，但是，這個監管是使用國家的強制力量。

為什么國家要強制地推行一些管制呢？既有“守夜人”的主觀功利主義和自由主義，也有客觀功利主義和平等自由主義的最大化的福利和平，也有共產主義的團體價值觀。（美國教授語）

當然，并不是所有的事情都又國家來監管，監管是有一定的范圍的。政府可以直接監管或者將監管的權力授權給某一個組織；監管的對象可以是專業人員，營利性組織，也可以是非贏利組織和政府本身。但是監管是一個非常復雜的過程，每一個階段或者環節都可能遇到技術、政治和行政方面的困難。也往往缺少數據以及其他政策優先問題可能使監管的必要性受到忽視。也往往被監管的反對導致難以得到法律的賦權。所以，制定監管規則必要掌握復雜的技術細節。

監管有什么作用呢？

監管確立了市場發揮作用的框架：通過監管控制市場中誰在買賣？買賣什么和以什么價格買賣。

保護患者以防其無法判斷的醫療質量，如：執業資格，醫療機構進入許可，信息的可靠性，醫療行為的合法性等等。

通過限制供方來降低“供方誘導需求”，如：對醫生數量的限制（美國是有美國醫學會決定每年的招生的數量），新技術使用的限制，醫療機構數量的限制。但是，他們也認為這種限制可能會妨礙競爭。

監管可以改善可及性。比如，要求畢業生在服務供給不足的地區工作，對保險覆蓋面的管制，要求服務提供者接收所有的急診患者，限制一些基本藥物或服務的價格。

通過監管，可以純化某些道德原則。比如：控制某些精神藥物的使用；限制性行為（年齡的限制，色情書刊等），界定個人權利（病人的權利、流產、臨終問題、器官買賣）

通過監管反壟斷：制定參考價來進行價格控制，限制合并，制約卡特爾和價格同盟，鼓勵市場進入。

通過約束外部性，比如通過采取公共提供的方式來預防和減少一些致病因素，如：污染控制，強制免疫。

雖然監管可以帶來很多的好處，但是醫療衛生，尤其醫療行為之間有實質差異（臨床模糊性），供方本質上更有社會和政治力量的影響，科學技術突飛猛進，還有很多臨床決策不能很好地記錄下來（DRG就是通過臨床記錄來獲得保險公司的付費的，但是很多醫生沒有很好的記錄）

在美國，很多監管是通過專業團體來進行行業監管的，它具有專業性和合理性的優勢，以使政府避免這項另人頭痛和爭議性非常大的任務，減少行政成本。但是，行業自律不足的時候，可能會出現護短和維護行內利益的現象，也不可避免地被有權勢的成員操縱。這種現象可能中國更加嚴重。我想也許這是中國管理層所顧慮的原因。

轉帖新浪博客