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醫院臨床科室實驗室管理辦法
醫院臨床科室實驗室管理辦法
提供者：配置組
發布時間：2010/06/20 12:00
為提高我院臨床檢驗質量，確證醫療安全，根據衛生部關于《病原微生物實驗室微生物安全條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》及《執業醫師法》等有關法律、法規的要求，現對我院臨床檢驗暫做如下規定：
一、本管理辦法所稱臨床實驗室，適用于檢驗科、核醫學科及各臨床科室所擁有的實驗室。
二、從事各臨床實驗室專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。未取得相應專業技術職務任職資格的人員，必須在上級醫師指導下工作，檢驗報告有上級醫師簽名，不得單獨出具檢驗報告。
三、建立有繼續教育、“三基”訓練計劃并付諸實施。有實驗室相關人員技術培訓計劃及培訓文件記錄，做好技術人員的業務培訓工作。
四、各臨床實驗室人員應輪流參加云南省衛生廳委托云南省臨床檢驗中心舉辦的臨床檢驗培訓班的規范化培訓，取得合格證書，逐步實行專業準入制。
五、我院特殊需要設置臨床實驗室的科室，應通過核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政主管部門組織檢驗專家認定，并在醫療檢驗科診療科目登記中明確下設專業后方能開展工作。
六、臨床檢驗報告應當包括：
（一）實驗室名稱、患者姓、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號。
（二）檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示。
（三）操作者姓名、審核者姓名、標本接受時間、報告時間。
（四）其他需要報告的內容。
七、各臨床實驗室應當有分析前質量保真措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接受等標準操作規程。 八、所有臨床實驗室必須參加云南省衛生廳委托云南省臨床檢驗中心組織的全省臨床檢驗室間質量評價網絡，接受室間質量評價，沒有參加室間質量評價者不得為臨床提供檢驗結果。
九、各臨床實驗室應建立質量管理記錄，包括標本接受、標本儲存、標本處理、儀器和耗材除了使用情況、校準、室內質控、室間質控、檢驗結果、報告發送等內容。質量管理記錄保存期限至少2年。
十、檢驗結果回報時間能滿足臨床診療工作的及時性需求。規定急診檢驗項目與平診檢驗項目結果的回報時限，確保檢驗結果的回報時限與臨床診療需求相適應。
十一、對檢驗報告進行規范化管理。建立有危機值報告制度與途徑，保護患者隱私。建立有報告簽發人資質認定與復核程序及實驗室信息管理系統。
十二、各臨床實驗室應按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等相關規定妥善處理醫療廢物。
十三、實驗室所有儀器設備必須具備準入許可并進行規范化管理與校準，及時淘汰不合格的儀器設備，確保實驗儀器、設備的正常運轉。
十四、對所有實驗用試劑、物品的購入、保管、處理必須進行規范化管理，確保實驗室工作的正常進行。
十五、實驗室的所有操作必須按SOP文件規定的程序進行。
十六、建立有服務對象(臨床醫師、護士、病人)對檢驗服務的意見反饋制度并有改進及處理的文件記錄。
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