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瑞金醫院醫院感染管理考核細則

提供者：配置組

發布時間：2010/06/22 12:00

編號	項目	分值	內容和要求	單項分值	評估方式和評分標準	適用科室	工作頻次	制定日期
1	建立科室醫院感染控制管理組織和規章制度	5	1. 病區醫院感染管理小組由醫療科主任、護士長、兼職醫生和兼職護士組成，其他科室需指定一名醫院感染管理人員。 2. 管理小組成員明確自身職責； 3. 醫院感染管理小組成員相對穩定，>2年更換；如更換提前至少一周與院感科聯系，登記在案；	2	1. 未建立扣1分，不健全扣0.5分； 2. 人員調整未在院感科登記（未說明原因的），扣1分/次	所有科室	隨機	2008.01
			1. 準時出席各類院感培訓、會議（以病區為單位，每病區至少一名醫生、一名護士，進修人員除外，除外特別限定對象情況） 2. 有醫院感染培訓記錄；	3	1. 未按要求出席院感培訓、會議，扣0.5分/次； 2. 無當年醫院感染培訓記錄扣1分/次。	所有科室	隨機	2008.01
2	手衛生	10	1. 符合《瑞金醫院手衛生指南》（《醫院感染分冊》p25）	6	扣1分/例，扣完為止	所有科室	季度	2008.01
			2. 手衛生用品使用量符合要求	4	統計每季度的皂液和快速手消毒劑消耗量（以領用量代替），5ml<每日每床病區<10ml，或ICU<20ml，扣1分；每日每床病區<5ml，或ICU<10ml，扣2分。	臨床科室	季度	2008.08
3	消毒隔離	40	1. 遵守《瑞金醫院消毒隔離制度》； 2. 遵守《瑞金醫院耐藥菌管理辦法》； 3. 遵守各級管理部門、質控中心要求；	40	按相關要求扣分	所有科室	季度	2008.08
4	醫療廢棄物管理	10	1. 遵守《瑞金醫院醫療廢物管理制度》； 2. 遵守《醫療機構醫療廢物管理監督量化評估表》內容	10	按相關要求扣分	所有科室	季度	2008.08
5	微生物送檢	15	血培養標本采集方法：當日兩個部位（兩套）（兒科患者除外）	5	僅送一套者，扣0.5分/例，扣完為止	臨床科室	每月	2008.01
			治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應先進行病原學檢查；（用藥前或開始用藥后48小時內）	5	抽查5份符合條件病例，不合格者，扣1分/例		季度	2008.01
			住院病人出現發熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應抽血培養：(1)對于留置深靜脈導管超過5天的患者；(2)醫院內肺炎患者。	5	抽查5份符合條件病例，沒有做血培養，每例扣1分。		季度	2008.08
6	圍術期抗菌藥物管理	10	圍術期如使用抗菌藥物，應帶入手術室使用	3	未帶入手術室使用，扣0.5分/例	外科科室	季度	2008.01
			I類手術圍術期平均用藥天數<3天	7	>3天，扣0.5分/例，扣完為止		季度	2008.01
7	其他單項	10	重癥或其他原因不能下床活動的病人，如無反指征，盡量采取半臥位（床頭抬高30～45度）	5	抽查5份符合條件病例，沒有禁忌癥的病人中采取平臥位，每發現1例，扣1分，扣完為止	臨床科室	季度	2008.08
			留置深靜脈導管超過72小時的病人，對于沒有反指征（如人工氣道機械通氣或肺功能很差而擔心氣胸），應采取鎖骨下靜脈穿刺	5	抽查5份符合條件病例，沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者，每發現1例扣1分，扣完為止		季度	2008.08

備注：

1. 有護理單元的，護理質控中扣分的不再于科主任考核中扣分；涉及非護理人員的，納入科主任考核；

2. 以人事附屬關系追蹤至科主任考核；

3. 以上內容根據國家、各質控要求的調整而調整，保證檢查項目有出處。

4. 考核科室：①臨床科室：門診相關科室、急診、病房、麻醉科；②醫技科室：檢驗科、微生物科、輸血科、放射科（包括門診DSA）、超聲診斷科、病理科、核醫學科、心導管室（歸入心臟科）……；③其他：康復醫學科、生殖中心、體檢中心……

2008年8月27日醫院感染專家委員會通過

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