考     核     內     容

分值

扣分標準

醫療組感染管理

1、  科室成立感染管理小組，由科主任任組長，組員由護士長，兼職監控醫師和護士組成。

2、  臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》及時診斷院內感染病例，責任醫生在24小時內報表，項目填寫齊全。

3、  科主任不定期組織對抗菌藥物合理應用的指導和檢查，抗生素使用率內科系統力爭控制在60%以下，外科系統力爭控制在40%以下，全院平均力爭控制在50%以下。

4、  醫務人員嚴格掌握《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件相關信息報告管理規范》所要求的報告內容，并及時報告。報告登記本、病歷、卡片三者登記相符。

每大項0..5分,大項目中的小項0.1-0.2

檢查不合格按分值扣除

治療室換藥室病房感染管理

醫療廢物管理

1、  治療室布局合理，潔、污區劃分明確。室內清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。存放消毒后物品筐清潔無灰塵。

2、  每日用紫外線進行消毒2次，有消毒日期、照射時間、累計時間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時監測紫外線強度，有時間、強度、監測人等記錄。

3、  抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。使用時用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

4、  地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。

5、  進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執行無菌操作規程。

6、  無菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計、止血帶一人一用一消毒，注射器一人一針一管，氧氣濕化瓶定期消毒，干燥放置。

7、  常用的無菌敷料罐應每天更換滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。

8、  抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

9、  無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內，無過期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內或帶蓋容器中。

10、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。

11、治療車上層為清潔區，下層為污染區；進入病房的治療車、換藥車應配手消毒液，每治療一個病人應洗手或手消毒。

12、每日晨間護理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。

13、對各類監護儀器每日進行清洗和消毒。

14、每月對治療室、換藥室空氣、物表、醫務人員手進行監測，報告項目齊全，規范。

15、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。

16、醫療廢物分類放置，標志清楚，登記本記錄規范，無漏項，認真填寫交接記錄。