醫院感染管理工作制度

　　做好預防醫院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學管理制度。有關控制感染的規章制度，上級的規定文件很多，在制定時必須注意不但要從現實條件和可能性出發，使規章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規章制度，以利于執行和檢查。同時還要根據實際情況的變化和科學技術的發展在執行過程中不斷修正和完善。
一、醫院感染管理制度
　　1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。
　　2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。
　　3、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。
　　4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。
　　5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。
　　6、醫院須建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。
　　7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
二、醫院感染控制制度
　　(一)醫院感染的預防
　　1、健全管理機構(醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室管理小組)。
　　2、健全各級醫院感染管理人員職責。
　　3、完善醫院感染管理的各項規章制度。
　　4、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進行B-D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。干烤箱進行工藝監測和生物監測，發現質量問題及時檢修并復查滅菌效果。
　　5、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
　　6、消毒藥械、一次性無菌醫療用品的進貨、使用及用后處理必須嚴格遵守《消毒管理辦法》和有關的規章制度。
　　7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監測和化學監測。
　　(1)生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監測一次，不得檢出任何微生物。
　　(2)化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒液每日進行監測(試紙)；滅菌劑，如戊二醛每周監測(試紙)。
　　8、手術室、產房、導管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應室的無菌區及治療室、換藥室等重點部門對其空氣、物體表面、醫護人員手每月做檢測。
　　9、醫院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫療物品及衛生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫療物品用后的處理、消毒效果和環境等進行監督、檢查。
　　10、合理使用抗菌藥物，l臨床監測醫師、護士每月對本科用藥情況進行監測，藥劑科、感染管理科有計劃地進行調整、分析并提出建議。
　　11、感染管理科監測醫院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。
　　12、醫護人員必須嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。
　　(二)控制措施
　　1、各科監測醫護人員必須執行醫院感染監測、報告制度。
　　2、醫院發生感染流行或暴發，感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。
　　3、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。
　　4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染患者進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。
　　5、確診為傳染病的醫院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。
　　6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實的控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。
　　7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。
　　8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。
三、醫院感染管理培訓制度
　　(一)目的
　　1、有效地預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。
　　2、提高醫護人員預防意識。
　　3、更新有關預防醫院感染的知識。
　　(二)培訓人員
　　1、全院醫護人員，重點為全院監測醫生、護士。
　　2、新畢業大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。
　　(三)培訓時間
　　1、監測員每年l～2次。
　　2、醫護人員及其他人員每年1次。
　　3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。
　　(四)培訓內容
　　1、有關衛生部門的法規、制度。
　　2、醫院消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。
　　3、醫院感染與抗菌藥物的合理應用。
　　4、微生物與醫院感染。
　　5、有關的新業務、新知識。
　　6、正確洗手、采樣方法和注意事項。
　　7、預防醫院感染的重要性。
　　8、監測中的問題與注意事項。
　　9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業務培訓的內容。
　　10、醫療廢棄物的處理。
　　(五)培訓方法
　　1、請有關專家講課。
　　2、研討會。
　　3、試卷問答。
　　4、舉辦學習班，由醫院感染委員會的委員及醫院感染管理科成員進行講課。
　　5、利用醫院感染簡訊，將一些新知識和其他醫院的經驗介紹給醫護人員。
四、醫院感染監測報告制度
　　1、住院患者發生一般院內感染時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。
　　2、科室監測護士每月1日將上月抗生素使用情況調查表交醫院感染管理科；醫院感染病例登記表每月與醫院感染管理科進行核對。《醫院感染管理工作手冊》每季度交醫院感染管理科檢查。
　　3、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，立即向科主任報告及24小時內向醫院感染管理科匯報，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。
　　4、醫院感染管理科每月匯總分析報院領導及送相關科室。
　　5、有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，醫院感染管理科人員深入臨床調查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延，同時報主管院長，通報有關職能科室及有關的衛生行政部門及疾控中心。
　　6、醫院感染漏報率超過20％，按醫院有關規定進行處理。
五、抗生素應用管理制度
　　1、醫院藥劑科及醫院感染管理科負責抗感染藥物應用率的監測統計，并定期向全院公布。
　　2、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
　　3、檢驗科和藥劑科定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，為合理使用抗感染藥物提供依據。
　　4、1臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，深部感染應送厭氧菌培養，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應證，合理選用藥物。
　　5、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。
　　6、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、醫務人員職業防護制度
　　(一)標準預防
　　認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：
　　1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。
　　2、強調雙向防護，既防止疾病從患者傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至患者。
　　3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
　　(二)標準預防的措施
　　1、洗手：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下列情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸患者前后；③可能污染環境或傳染其他人時。
　　2、戴手套：接觸患者的上述物質及其污染物品時，接觸患者黏膜和非完整皮膚前均應戴手套；對同一患者既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套。
　　3、上述物質有可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護衣，以防止醫護人員皮膚、黏膜和衣服的污染。
　　4、被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療儀器設備用于下一患者前應按規定進行清潔和消毒。
　　5、污染的床單及時處理，防止接觸患者的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。
　　6、銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。
　　7、醫護人員進行各項醫療操作、清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。
　　8、污染環境或不能保持環境衛生的患者應隔離。
　　(三)醫護人員的防護要求
　　1、基本防護
　　(1)防護對象：在醫院中從事診療活動的所有醫、護、技人員。
　　(2)著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。
　　2、加強防護
　　(1)防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員；傳染病流行期的發熱門診的工作人員；嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS)病區的工作人員；轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫護人員和司機。
　　(2)著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。
　　①隔離衣：進入傳染病區時。
　　②防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時。
　　③口罩：進入傳染病區時。
　　④手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時。
　　⑤面罩：有可能被患者的體液磧濺時。
　　⑥鞋套：進入傳染病區時。
　　3、嚴密防護
　　(1)防護對象：進行有創操作，如給SARS患者進行氣管插管、切開吸痰等操作的醫務人員。
　　(2)要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩。
七、醫院職工預防醫院感染的防護制度
　　(一)原則
　　認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。
　　(二)措施
　　1、職工的自我防護
　　(1)醫護人員診治、護理患者時衣帽整齊，為保證無菌或防止交叉感染必須戴口罩。
　　(2)為防止血液、體液等可能造成交叉感染，操作時必須按程序使用防護用具，如口罩、手套、防護鏡、隔離衣等。
　　(3)搬運救護外傷出血患者時除戴口罩、手套外還應穿防水隔離衣。
　　(4)使用熱力滅菌器、化學消毒劑、紫外線燈時應注意防護，以免造成燒傷、灼傷等。
　　(5)疑有特殊細菌、病毒感染者必須按有關傳染病法進行隔離、防護、轉院、運送、消毒。
　　(6)醫護人員操作前后必須洗手或消毒。
　　(7)對垃圾進行回收的工作人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。
　　2、接種疫苗的規定
　　(1)凡是新來醫院的醫、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝七項，化驗結果全部陰性者應持化驗結果到預防保健科接種乙肝疫苗。
　　(2)已接種過乙肝疫苗的工作人員，于接種后第5年復查乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，滴度低于10者持化驗單到預防保健科接種乙肝疫苗。
　　(3)為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫接種，防止其健康受到損害。
　　3、預防感染的緊急處理措施
　　(1)醫護人員在手術、注射中不慎接觸澳抗陽性患者血清后應立即采取抗感染措施：
　　①局部消毒處理。
　　②24小時內注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U)，3—4周再加強注射一支(400U)。
　　③未接種過乙肝疫苗者由科室報醫務科，經批準后在6小時內接種乙肝疫苗。
　　(2)本院員工在工作中不慎外傷，應立即轉相關科室進行傷口處理并注射破傷風抗毒素一支(1500U)。
　　(3)本院員工如在醫院公共食堂就餐后發生嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，應立即轉腸道門診診治；如群體發生消化道癥狀，應查明原因，切斷傳播途徑。
　　(4)本院員工如出現發熱(T38。C以上)、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，應檢查血常規、胸片或透視，如不能確診需轉呼吸科或感染性疾病科進一步明確診斷。
　　如群體發病應采取消毒、隔離措施，切斷傳播途徑，及時分離病原體以明確診斷，有利治療。
　　(5)實驗室專職負責人免疫缺陷病毒(艾滋病毒HIV)檢測人員，每半年檢查一次HIV血清抗體；發現陽性立即報醫務科并請疾控中心來院確認，必要時轉傳染病醫院診治。
　　(6)診為傳染病者按《中華人民共和國傳染病防治法》管理、上報。
八、醫院感染委員會會議制度
　　1、醫院感染管理委員會會議由醫院感染管理委員會主任(業務副院長)主持，醫院感染委員會全體委員參加。
　　2、每年召開會議1—2次，遇有緊急情況隨時召開。
　　3、定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。
　　4、對醫院感染科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
九、消毒隔離制度
　　(一)一般消毒隔離制度
　　1、凡接觸患者體液、血液和執行注射、采集標本的檢驗、制劑、介人性治療檢查、手術、接生等科室均應有嚴格的消毒隔離制度和措施，除可回收的敷料和一次性醫療用品一律焚燒，回收的醫療器械應進行雙消毒。
　　2、醫務人員上崗應穿工作服，無菌操作應戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應洗手。
　　3、傳染患者污染的環境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須嚴格消毒，其排泄物、引流物必須經消毒、凈化后倒人下水道。
　　4、接觸傳染患者應穿隔離衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔離衣、鞋等進入非隔離區。
　　5、凡接觸患者血液、組織、器官的器械、用品應滅菌，接觸皮膚的器械及用品應進行消毒，注射、針灸一人一針一消毒。
　　6、凡污染的一次性醫療用品應焚燒，重復使用的醫療用品應采用消毒一清潔一滅菌或消毒的處理原則。
　　7、一次性輸液器、輸血器、注射器使用后焚燒。
　　(二)門診消毒隔離
　　1、普通門診、4,JL,科、急診科實行預檢分診制，發現或疑為傳染病者，應安排到傳染門診就診，已確定傳染病者，應轉到傳染病院治療，并按規定上報疫情。
　　2、病員在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。
　　(三)住院患者消毒隔離
　　1、接診室患者辦理住院手續后、人病房前，若病情允許應進行沐浴更衣；有條件時為患者存放私人衣物。
　　2、病房患者住院期間如發現傳染病，應按消毒隔離原則處理；病房內保持整潔，住院患者病情允許按期沐浴，病情不允許者按期進行衛生處置。患者用過的餐具和衛生器具應進行消毒處理，固定使用的進行終未消毒處理；患者血液、體液污染的敷料應焚燒，器械和可回收的敷料應進行雙消毒處理；患者的衣服及床上用品保持清潔衛生，出院后被褥、床墊應經日光曝曬或床單位消毒器消毒后再用，預防交叉感染；衛生工具按清潔、污染、半污染區分別固定使用，拖布應消毒、清潔、晾干后再用，患者床頭桌采用一桌一布一消毒；患者出院、轉院、死亡，應進行終未消毒。
　　(四)其他
　　1、手術切除組織器官、病理科組織標本、尸解組織、產房死胎等均須焚燒處理。
　　2、供應室按衛醫字(88)6號文執行。
　　3、凡手術、分娩、血液透析、內窺鏡檢查、導管檢查等之前，應進行肝功能、HBsA9、抗一HCV檢查，結果陽性者嚴格執行消毒隔離。
　　4、手術室、產房、治療室、換藥室、供應室無菌間、血液透析室、輸血科(血庫)、檢驗科、燒份病房等每月進行一次空氣、物體表面的細菌培養，細菌數不得超過國家規定標準。
十、消毒滅菌藥械的管理制度
　　1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
　　2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。
　　3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。
　　4、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
　　5、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
十一、對器械科購進一次性醫療用品的監督管理制度
　　1、醫院所購一次性使用醫用器具的生產廠家，應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的《生產許可證》和《衛生許可證》；推銷員應具有省、市衛生行政部門核發的“推銷員”證件。
　　2、每次購置，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致，并查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。
　　3、建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛生許可證號、有效期限及供需雙方經辦人姓名等。
　　4、嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性醫用器具應用于臨床。
　　5、使用時若發現熱原反應、感染或有關醫療事件，必須按規定登記發生時間、種類、受害者臨床表現、結局、所涉一次性器具的生產單位、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，并及時上報。
　　6、一次性醫用器具用后，必須無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。
十二、醫院新建醫療設施衛生學審定制度
　　1、醫院新建醫療用房在設計之前，應報醫院感染管理委員會。
　　2、醫院感染管理委員會組織有關人員對新建醫療設施進行衛生學審定。
　　3、醫療用房衛生要求：
　　(1)采光、通風良好。
　　(2)建筑結構應呈弧形角度，有利于清潔衛生。
　　(3)室內設地漏，地面以水磨石為宜，并有防蚊蠅設施。
　　(4)室內設腳踏式或感應式流水洗手設施和紅外線。
　　(5)墻面、房頂應光滑，便于清潔、消毒，不脫顆粒。
　　(6)清潔區、污染區和半污染區劃分要明確。
　　(7)有衛生工具的清潔、消毒、曬干、保存設施和病房設便器煮沸消毒設施。
　　(8)有取暖、制冷設備，但不宜用電扇吹風。
　　(9)患者或工作人員的公用衛生間不設坐式便盆，以免交叉感染。
　　(10)設煮沸消毒鍋，供應急用品消毒用。
十三、醫療廢物管理制度
　　(一)依據和目的
　　為落實《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》，加強醫院的醫療廢物收集、運送、貯存的監督管理，防止醫療廢物污染環境、危害人體健康，特制定本管理制度。
　　(二)適用范圍
　　本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫療廢物管理工作。
　　(三)醫療廢物定義
　　醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健及其他相關活動中產牛的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
　　醫療廢物包括：
　　1、肝炎門診、腸道門診以及根據疫情臨時設置的診療區所產生的，包括生活垃圾在內的所有廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。
　　2、醫院其他部門在診療活動產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。按國家有關部門“醫療廢物名錄”公布的按國家規定執行。
　　(四)醫療廢物的分類
　　1、各臨床與輔助科室應按照本制度規定的醫療廢物的定義，嚴格區分生活垃圾及醫療廢物。
　　2、嚴禁將醫療廢物與生活垃圾混放，醫療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等處。
　　3、生活垃圾存放到黑色包裝袋中；利器(損傷性廢物)存放到指定的防滲漏的密閉容器中，并在容器外部粘貼醫療廢物標識和警示標志。嚴禁使用沒有醫療廢物標識的包裝容器。
　　4、對污染力較強或具有傳染性的醫療廢物，應事先消毒并用雙層包裝袋。
　　5、盛放非利器類醫療廢物的黃色包裝袋使用前須進行檢查，如果發現有破損、滲漏等情況應立即更換并做相應的消毒處理。不得將破損的醫療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應與醫療廢物一同處置。
　　(五)收集
　　1、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分別置于符合《醫療廢物專用包裝物，容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器，進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。
　　2、感染性廢棄物、病理性廢棄物、損傷性廢棄物、藥物性廢棄物及化學性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢棄物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
　　3、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。
　　4、批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當由專門機構處置。
　　5、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應當要由專門機構處置。
　　6、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
　　7、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可投入排放處理系統。
　　8、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的醫療廢棄物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
　　9、放人包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
　　10、各科室污物裝滿3/4袋后，進行有效的封口，及時分別送生活垃圾處和醫療垃圾焚燒處，由有關部門處理。
　　(六)監督檢查
　　1、在醫院感染管理委員會的領導下，醫院感染科的指導下，醫院的廢棄物由各科室主任、護士長負責管理，由醫務科、護理部、醫療安全科等職能科室進行監督，環保科進行焚燒達到無害化。
　　2、各科室的廢棄物應有專人處理，廢棄物處理人員應接受一定的專業知識培訓，不得由患者或家屬自行處理各種污物。
　　(七)無害化處理
　　1、一次性使用的注射器、輸液器、針頭等，各科室使用后按規定分別進行處理，絕不可隨意扔掉，防止造成社會污染。
　　2、一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、手套、紗布等各科室使用后，均應裝入專用醫用垃圾袋，由衛生員回收后焚燒處理。
　　3、一次性使用的引流管、引流袋、血袋、輸血器、胃管、鼻飼管，吸氧管、導尿管、肛管等，患者使用后由衛生員回收后焚燒處理。
　　4、一次性使用的試管、培養皿、采血針等，各實驗室、生化室、微生物室、輸血科、檢驗科使用后，必須按規定行壓力蒸汽滅菌或高效消毒劑浸泡后進行處理或焚燒。
　　5、不可燃廢棄物，如玻璃、金屬、搪瓷制品，經嚴格消毒后，指派專人集中，由設備科回收，作為報廢處理。
　　6、患者的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，必須按有關規定進行消毒處理后入廁。
　　7、手術切除的人體殘肢或臟器、病理標本、動物實驗標本及其他各種需處理的可燃性醫療污物，均應采取焚燒處理，焚燒效果以污物全部化為灰燼為標準。焚燒前經嚴格執行審批和移交手續。
　　(八)放射性廢棄物的處理
　　應嚴格執行國家有關法規，絕對禁止造成放射性污染。(九)處罰凡違反規定，造成醫院廢棄物擴散、污染環境或由于廢棄物處理不當造成醫院內交叉感染的，追究責任人和所在科室領導人的責任，并視后果對其進行經濟處罰；造成傳染病傳播的，視情節輕重進行處理，構成犯罪的依法追究刑事責任。
　　(十)應急處理
　　1、如發生醫療廢棄物泄漏污染時，應及時報告醫院感染管理科、醫務科、護理部等相關科室，醫院感染管理科對疫源地指導消毒處理，被污染人員由相關部門進行必要的醫學觀察。
　　2、如醫療廢棄物泄漏造成的事故，應及時向主管領導、相關職能科室報告。及時向轄區環保、衛生、疾病預防控制部門報告。同時對疫源地和相關被污染人員進行處理；在上級指導下對環境和有關人員進行監測。
十四、污水處理制度
　　1、污水處理由總務處指定專人負責，被污染的廢水不經處理，不準直接排入公共下水道。
　　2、工作人員每天檢查污水流量，計算加入足量的消毒劑，處理后的污水經化驗符合國家規定標準才可排放。
　　3、每天鑒定水質，并作好記錄。每月一次采樣化驗，檢驗報告單保存備查。
　　4、污水處理中產生的污泥，經無害化處理后排放。
　　5、加強凈化設備的維修、保養，保證正常運轉。
十五、衛生清掃制度
　　1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
　　2、宣傳“除四害，講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以講衛生為光榮，不講衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害，講衛生”的模范單位。
　　3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
　　4、建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。
　　5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
　　6、有計劃地植草、種樹，美化環境。
　　7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”：(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。
十六、關于加強一次性醫療用品的管理制度
　　(一)采購與保管
　　1、醫院采購一次性無菌醫療用品，必須具備有效“三證”，定期檢查，防止過期。
　　2、一次性無菌醫療用品統一由藥械科采購，使用科室不得自行購入。每次購貨必須按采購制度執行，嚴把質量關。
　　3、藥械科、供應室應有專人負責，出、入庫按要求詳細登記。
　　4、無菌物品應放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面大于或等于20cm，距墻壁大于5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品下發。
　　(二)監測與處理
　　1、藥械科在購進每一批一次性注射用品時，都要查看廠家的生物監測及熱源監測報告，符合國家規定方可購入，并且將每批的生物監測及熱源監測報告存檔，以備查驗。
　　2、供應室負責一次性注射用品的保管、發放。做好相應登記，保存收據。
　　3、臨床科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔等，并負責一次性注射用品的用后收集等工作。
　　4、每日下午由專人將本科室收集的一次性注射用品連同其他廢棄的一次性醫療用品放置密閉黃色塑料袋內，送焚燒爐進行焚燒。
　　(三)管理與監督
　　1、一次性醫療用品，禁止重復使用。
　　2、醫院感染管理科負責檢查一次性醫療用品的使用情況。
　　3、環保科負責一次性醫療用晶使用后的無害化處理。
十七、熱源反應登記報告制度
　　使用一次性醫療用品若發生熱源反應或感染等，應立即停止使用，留下樣本查找原因，并記錄發生反應的時間、種類、臨床表現、處理結果、生產單位，填寫熱源反應登記卡并及時報醫院感染管理科，醫院感染管理科接到報告后要把具體情況上報上級有關部門進行追查責任。
十八、住院患者衛生處置制度
　　1、新人院患者若病情允許，均應進行衛生處置(洗澡、更衣、剪指(趾)甲等)。
　　2、為防止污染病房環境、患者的衣物存放在接診室為宜。
　　3、接診室保持沐浴間清潔，嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染。
　　4、住院患者病情允許定期沐浴，病情重者應進行衛生處置，每周洗頭、剪(趾)指甲等。