病歷書寫時限規定
提供者：配置組
發布時間：2010/06/22 12:00
項 目
包含內容
書寫時限要求
病案首頁
 
出院后24小時內完成
入院記錄
 
入院后24小時內完成
首次病程記錄
 
入院后8小時內完成
日常病程記錄
病危患者
根據病情變化隨時記錄，至少每天一次
 
病重患者
至少2天記錄一次， 病情變化隨時記錄
 
病情穩定患者
至少3天記錄一次
 
病情穩定的慢性患者
至少5天記錄一次
 
連續住院半年以上的患者
至少7天記錄一次
上級醫師查房記錄
主治醫師
入院后48小時內
 
副主任醫師
一周內
疑難病例討論記錄
 
討論后完成
交接班記錄
交班記錄
交班前由交班醫師完成
 
接班記錄
接班醫師于接班后24小時內完成
轉科記錄
轉出記錄
由轉出科室醫師在患者轉出科室前完成
 
轉入記錄
由轉入科室醫師于轉入后24小時內完成
階段小結
 
每月一次
搶救記錄
 
搶救結束后6小時
會診記錄
 
會診后完成
術前小結
包括術前討論記錄
手術前完成
麻醉記錄
 
麻醉實施過程中完成
手術記錄
 
術后24小時內完成
術后首次病程記錄
 
術后即時完成
手術同意書
包括各種知情同意書
事前完成并有患者或家屬簽名
出院記錄
包括死亡記錄
在患者出院或死亡后24小時內完成
死亡病例討論記錄
 
在患者死亡一周內完成
 
備注：
1、患者入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄，由經治醫師及時完成。
2、危重患者病程記錄、搶救記錄書寫時間應具體到分鐘。
3、病歷必須在出院后1周內歸檔。
4、門（急）診病歷由接診醫師在患者就診時及時完成。
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