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醫院醫療質量月考核細則

提供者：配置組

發布時間：2010/06/23 12:00

項目與要求	分值	檢查方法與要點	評分方法
入出院診斷符合率≥90%	1	醫院工作報表	每降低1%扣0.05分
平均住院日≤21天	1	醫院工作報表	每超過1天扣0.2
病床使用率≥90%	1.5	醫院工作報表	每降低1%扣0.05分
病床周轉率≥1.4次/月	1	醫院工作報表	每降低0.1次/月，扣0.2分
藥品收入占總收入比例≤50%	1.5	核算辦（系統內的報表）	每超過1%扣0.05
辨證論治優良率三級醫院≥90%	1.5	每月病歷抽查報表（質控員）	每降低1%扣0.05分
中成藥辨證使用率三級醫院≥90%	1	以后在病歷檢查中單列項	每降低1%扣0.05分
急危重癥搶救成功率三級醫院≥80%	1	醫院工作報表	每降低1%扣0.05分
急危重癥中醫參與治療率≥20%	1	查搶救病歷	每降低1%扣0.05分
醫療過失、差錯、事故報告率100%	1.5	查各科醫療差錯事故登記本	無記錄不得分，有記錄未上報不得分
甲級病歷率≥90%，無丙級病歷	1.5	每月病歷抽查報表（質控員）	每降低1%扣0.05分
申請單合格率≥95%	2	抽查統計醫技科室報表	每下降1%扣0.1分
三級醫師查房制度：三級醫師醫療組健全執行三級醫師查房制度病歷記錄符合要求	2	抽查住院病歷訪問病人觀摩查房醫保檢查與反饋	醫療組不健全者不得分未完全按要求查房發現1次扣0.5分未按時完成各種記錄或病案1次扣0.5分不批閱下級醫師病案1份扣0.1分出院病案審查不仔細1份扣0.1分
會診制度：有院內外會診登記按要求記入相關的討論記錄本和病案	2	查相關記錄本和病案院內科室投訴記錄	無登記不得分有投訴扣分項目不全或不規范扣1分
醫院指令性任務： ①行政工作和任務 ②醫療工作和任務	2	復查完成情況與相關記錄	不執行不得分未按要求完成1次扣1分
病歷討論制度： ①臨床病歷討論和疑難危重病案討論每月至少2次 ②死亡病歷10天之內必須討論 ③各種討論按要求記錄	2	查相關記錄本和病歷	無討論不得分記錄不全或不規范扣1分缺1次扣1分
科內質控管理與控制： ①建立相應的制度 ②組織落實專人負責 ③每月定期進行質檢活動并有檢查記錄 ④有改進措施	2	查質控登記本	無制度不得分有組織無專人負責扣0.5分無質檢活動不得分檢查無記錄扣1分發生醫療差錯或事故不得分沒改進措施扣1分
科內業務學習制度：有業務學習和講課計劃對活動按要求記錄每月業務學習及講課不少于2次		查記錄本和教案或講稿和提綱	無計劃不得分無記錄不得分記錄不全或不規范扣0.5分
危重病人搶救制度：執行危重病人搶救制度建有搶救登記本		查相關記錄本和病歷	無登記不得分病案中記錄不全或不規范扣0.5分
醫療安全	1.5	參閱信訪登記病人投訴記錄醫療鑒定	醫療差錯扣分每發生一起事故不得分。發生二級甲等事故取消當年科室評先資格
CT檢查陽性率≥70%	1	放射科報表	每降低1%扣0.05分
大型X光機檢查陽性率≥70%	1	放射科報表	每降低1%扣0.05分
彩超檢查陽性率≥70%	1	功能科報表	每降低1%扣0.05分
成分輸血率≥95%	1	檢驗科報表	每降低1%扣0.05分
上轉接診率100%	5	門診部報表	每降低1%扣1分
下轉病人符合率≥90%	5	門診部報表	每降低1%扣1分
門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫院制劑）處方比例≥60%		藥房報表
門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%		藥房報表
中藥（飲片、成藥、醫院制劑）收入占藥品收入比例≥50%		藥房報表
住院中藥飲片收入占藥品收入比例≥15%		藥房報表
醫保政策執行情況		醫保科檢查記錄醫保中心檢查反饋表	每發現一次扣分
運行病歷管理
醫院感染率≤10%。		感染科
醫院感染漏報率≤20%。		感染科
法定傳染病報告率，100%。		感染科
住院人數抗生素使用率≤50%		感染科
甲類切口手術預防性抗生素使用時間≤72小時。		感染科
死亡病歷報告制度		感染科
傳染病報告制度		感染科
醫院感染病歷報告制度		感染科
無菌手術切口甲級愈合率三級醫院≥97%	1	感染科	每降低1%扣0.05分
無菌手術切口感染率≤0.5%	1	感染科	每超過1%扣0.5分

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