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一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：

1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。

3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。

4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發生沖突時。

8、需要重大的經濟開支時。

9、丟失重要機密文件時。

二、院領導深入科室制度

1、院領導要經常深入科室調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室檢查醫療、護理、教學、科研、及后勤保障、職工思想工作、服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。

4、院領導要參加業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其它有關業務活動等。

三、院領導接待日制度

1、院領導接待日：由一名院領導接待。院辦公室隨同參加并記錄。

2、接待時間：每月15日上午。如遇特殊情況可以提前或推延。

3、接待對象：是來院就診病人和家屬以及全院職工。

4、目的：主要是聽取被接待者對醫院發展與建設的建議，對醫療護理質量、服務態度等各方面的意見，以及對職工生活福利等方面的意見。

5、凡在院領導接待日提出的合理化建議或能夠解決的事情，責成各有關職能科室辦理的，各職能科室都應積極地、主動地辦理，并將辦理的結果向院領導匯報。

6、對院領導在接待日指示有關科室辦理的事宜，院辦公室負責催辦工作，得以落實。

四、外事接待工作制度

1、醫院外事工作在院長領導下，接受上級外事辦的指導，由院辦公室統一管理。

2、醫院邀請外國專家、學者、政府官員以及其他外賓來院講學、訪問科研協作、參觀等，均須事先報請主管院長批準，填寫“邀請函”，由院辦公室協助、指導保衛處報外事辦審批。

3、外賓抵達前，醫院應事先擬定“活動日程安排表”，認真組織好各項學術活動，外賓離開后應寫出總結報院辦公室。

4、每批外賓只宴請一次，每次宴請的陪同人數及宴請規格按照國家的有關規定執行。

5、堅持勤儉辦外事的原則，重要外賓一般只送禮一次，不得重復送禮。一般外賓只贈送紀念品。各項外事開支均須由院長審核簽字方能進行。

6、外賓食宿的等級以及其他方面的迎送規格均按國家、省、市有關文件執行。

7、各級涉外人員都必須嚴守國家機密，不得隨意公開醫院不能公開的某些技術資料等。

8、各級涉外人員不得利用職權和工作關系謀取私利。

9、各級涉外人員應謙虛謹慎，不卑不亢，講究文明、禮貌，注意服飾、儀容，尊重別國的風俗習慣，維護國家和民族的尊嚴。

五、公務接待有關規定

1、接待對象來我院進行工作檢查、指導、考察、講學、學術交流等公務活動的領導、專家、學者及其隨行人員，新聞單位來院采訪的記者及其工作人員等。

　 2、接待辦法本著“必要、適度、節約”和“對口對等”的原則接待來客，須安排就餐的，報分管領導批準，原則上應安排在醫院餐廳就餐。如確需在院外就餐的，應報請院長批準。各種學會、科室及學術性團體會議的接待費用，應從其會務費中開支，確需醫院支付費用的，應報請院長批準。

　 3、接待標準對來院從事公務活動的同志，實行工作餐接待，一般不安排宴請；如因工作需要確需宴請的，宴請標準要嚴格按照節約的原則執行。凡醫院支付就餐費的，由院辦公室統一安排。

4、陪餐人員各部門在接待中，要嚴格控制陪餐人數。

5、報批程序公務活動的接待實行事前報批制度。填寫《就餐通知單》，內容包括：來賓單位、主賓姓名、來賓人數、就餐標準等，交接待餐廳。就餐后陪餐人員一定要簽字，一律由院辦公室申請報批。接待前，應先寫出書面申請（內容應包括來客單位、姓名、職務、隨員人數，來訪時間、目的、停留日期以及陪同、陪餐人員姓名、職務等內容），由接待單位負責人簽字后，交院辦主任報領導審批。凡未經報批的，其接待費用自理。

　　6、提倡勤儉節約，杜絕奢侈浪費醫院領導、機關各科室領導干部要以身作則，嚴于律己，嚴格執行醫院規定的接待標準，大力倡導勤儉節約，堅決反對鋪張浪費。

六、公務用車管理規定

1、公務用車主要用于保證在職院領導公務活動；在院領導不使用車輛的情況下，由辦公室統一安排領取機要文件、來賓接待及其他公務活動。

　　2、院領導因公務離開市區用車，由辦公室負責填寫《派車單》，通知駕駛員做好出車準備。

3、駕駛員工作期間應認真填寫《駕駛員行車日志》，主要包括用車部門或人、批準領導、用車理由、出車時間、起止地點、行駛公里、車輛安全狀況等內容。

4、救護車司機由急救中心管理，實行24小時值班制度，以適應搶救危重病員的需要，工作用車實行聽班制度，不得無故離崗，隨叫隨到。

5、未經批準駕駛員之間不得私自調換車輛或將車輛轉借他人，嚴禁將車輛交給無駕駛執照的人駕駛；未經批準駕駛員不得私自出車，嚴禁公車私用，以車謀私。特殊情況確需用公車辦私事的，經分管院領導批準，按標準收費，所交費用納入醫院財務管理。因上述原因造成車輛損失的，由駕駛員個人負責，并視情節處罰。

　　6、機關工作人員因公務用車，必須經辦公室同意，駕駛員不得私自出車；其中30公里以外的必須填寫《派車單》，并有分管領導簽字同意后，交辦公室并由辦公室安排駕駛員出車。

7、車輛維修、保養、加油、裝具配置實行定點維修、定點加油、定點購置，未經批準在定點單位以外發生的費用一律不予報銷（特殊情況例外）。

8、為便于公眾監督，市監察局統一發放“公務用車”標志牌，貼于車輛醒目位置，貼有標志的車輛，不準到高消費娛樂場所；不準用于接送子女上學，不準用于婚喪嫁娶等活動。

七、行政查房制度

1、行政查房屬醫院行政管理日常工作的組成部分，行政查房由院長或副院長帶領院辦公室、組織人事處、醫務處、護理部、防保科、后勤、財務處等職能科室負責人參加。

2、查房時間由院辦公室負責通知安排，行政查房每月不得少于一次。

3、行政查房目的：通過定期行政查房，院領導及有關職能部門對臨床科室的醫療護理質量、醫療安全隱患、優質服務、安全保衛、后勤保障等工作進行檢查。同時聽取意見，調查研究，發現問題及時解決，抓好典型，總結推廣。

4、在行政查房中要注意協調臨床科室之間，臨床和醫技、護理、行政、后勤部門的關系。

5、行政查房要和現場辦公結合起來，查房結束后，就地解決科室提出的困難和問題。對于不能立即解決的，由院辦公室整理書面材料，提交主管院長，由院領導商議，指定專人予以監督落實。

6、對科室提出的困難，能夠立即解決的，院長或副院長當場表態，責成有關部門限期解決。對暫不能解決的，要講明原因，對不能解決的問題，要在一定時限內作出具體答復。

7、凡在查房中院領導表態確定各有關職能科室需要辦理的事情，各職能科室均要積極辦理，并將落實辦理的結果，向院長或分管院長匯報，并轉告院辦公室。

8、院辦公室對查房中提出需要解決的事情，要加強催辦工作，了解辦理情況，并將進展處理結果向院長或分管院長匯報。

9、行政查房，由院辦公室作好記錄，以備查閱歸檔。

八、院總值班制度

1、院行政值班負責處理和協調醫療、行政及其它臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，承接處理未辦事項。

2、遇重大搶救，應及時報告醫務處和值班院領導，并協助有關科室組織協調搶救，涉及多科的疑難、危重病人，值班人員有權決定收治科室或從其它科室調整病床。

3、遇院外會診時，值班人員應及時與醫務處聯系，派出會診人員，對特、急搶救會診，值班人員應協助醫務處直接指派有關科室人員前往協助搶救，同時通知有關科室做好準備，外出會診者必須經醫務處同意，并登記備案后，方可離院。

4、負責檢查白天12時～2:30分門診內、外科值班人員及夜間工作人員的在崗及工作情況。

5、認真做好值班記錄，嚴格交接班制度，不得擅離職守。

6、值班人員在值班期間處理的未盡事宜（有欠費、暫押的各種有效證件），必須負責追繳。所押的證件要作妥善的處置。

7、每班交班前，認真搞好室內衛生，保證室內物品完好無損。

　　值班人員必須執行以上各項制度，違者視情節輕重及所造成的后果論處。

九、科主任夜查房制度

1、科主任夜查房時間為每周一次，即周一至周日的某晚18時至23時。

2、參加夜查房人員由醫務處相應人員召集臨床外科/臨床內科/醫技科室主任或副主任各1人組成小組。

3、醫務處人員相應負責每次夜查房人員的召集、夜查房記錄，并負責將記錄本移交下組醫務處召集人。

4、夜查房內容：值班醫生在崗情況和有關規章制度執行情況，現場解決有關問題。

5、夜查房范圍：臨床、醫技、門急診科室。

6、若在本周內因特殊情況不能參加夜查房者，需書面向院領導請假，經院長或業務副院長批準后及時報醫務處，醫務處將安排機動人員補充。

7、未經請假不參加夜查房的科主任，醫務處將及時上報院領導并在院周會上通報批評，同時給予每次100元人民幣經濟處罰。

8、夜查房人員補助費按照夜班費標準發放。

十、護士長夜查房制度

1、護士長夜查房時間為每周2次，時間為晚20時以后。

2、參加夜查房人員由護理部人員和各科護士長組成，每小組2人。

3、夜查房內容：負責督促檢查和指導夜間護理工作。了解全院危重病人病情、搶救及護理情況，解決夜間護理工作中的疑難問題。

4、夜查房人員應行使夜間全院護理工作的組織領導權。

　　5、值班中發現的重大問題，應及時向院總值班報告。

6、做好值班記錄，次日晨會向護理部交班。

十一、出差匯報制度

1、職能科室人員行政出差，經科室負責人和主管院領導（正科級以上干部應再報院長）審批同意后，均要到所在科室登記備案。

2、副科級以上干部外出參加學術活動，按原審批程序進行，均要到院辦公室登記備案。

3、臨床和醫技科室及教研室主任、副主任、負責人、護士長、副護士長、代護士長出差，按原審批程序進行，并由出差人到醫務處或護理部登記備案。

十二、請銷假匯報制度

1、各級人員請事假、法定假、固定假等都應嚴格按審批程序辦理手續方能離開崗位，否則按曠工處理。

2、職能科室副科級以上干部請假1天以上（含1天），經科室、院主管領導和院長審批同意后，到院辦公室登記備案。

3、臨床和醫技科室及教研室主任、副主任、負責人、護士長、副護士長、代護士長請假，1天以上（含1天）經科室同意后報醫務處或護理部審批，再報分管領導審批，然后到院辦公室登記備案。

4、其他人員請假由科室審批，經科室和組織人事處同意后報分管院領導審批。

5、各科室集體外出活動，除認真嚴密安排好工作外，應于事前報院辦公室、醫務處、護理部，并征得主管院領導審批同意。請假回來后，要及時到院辦公室銷假。

十三、大事記記載規定

1、為便于系統地查考醫院在各個歷史階段的發展情況，需要結合日常工作，記載和保存醫院各方面大的活動和重要事項的資料，搞好大事記。

2、記載的內容：

（1）上級對醫院發布的重要指示、決定、規定、通知、布告等文件。上級主要領導人來院檢查指導工作。

（2）黨委和醫院行政的命令、指示、計劃、決議、措施、會議及科以上干部的任免和調動。

（3）醫療工作方面的重大改革和重要醫療措施制訂，重要會議活動，重大醫療事故以及其它重要事項。

（4）科研工作的重大進展、發明、創造及重大技術革新成果。

（5）醫院基本建設較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經費使用情況。

（6）購置重要儀器設備和物資器材及后勤工作方面的重大事項。

（7）領導體制與組織機構的變動及重要管理制度的改革。上級批準醫院機構和科室的建立、合并、撤銷、名稱更改、體制變化等。

（8）參加全國、全省、全市性集會、活動（包括業務性集會和活動），以及參與發表各種聲明等活動。

（9）醫院主要黨政領導人參加重大活動，以及重要的外事活動和出訪。外賓或其它院外單位來院參觀和本院外出參觀的有關事項。

（10）黨、團、工會的重要活動。

（11）其它重要事項。

3、對大事記載，必須記述清楚，一事一記。對大事、要事的時間、地點、情節因果關系等，要求記事可靠、觀點正確、維護事實的本來面貌。

4、記大事，一定要突出大事、要事，防止不分巨細，一概羅列。要求語言概括準確，文字簡明扼要。

十四、印章使用管理規定

（一）印章的使用

1、醫院公章由院辦公室作為機密件專人管理，并掌握使用。使用公章一律要登記。

2、以醫院名義上報、外送、下發的文件、資料、報表等，憑院長或分管院長簽發原件加蓋公章。

3、工作證、結業證、離退休證、職務（稱）聘書等，由主管部門統一辦理。

4、以醫院名義簽訂的合同、協議、訂購單等，憑分管院長批準簽字后方可蓋印。

5、因公出差、聯系業務等必須憑證明時要經主管領導批準方可開具。

6、院領導工作用章（私章）必須經本人同意方可使用。

7、私人取款、取物、掛失、駕駛員辦證等，需用單位介紹信，由院辦主任批準并嚴格登記手續。

8、各科室部門公章應安排專人保管，并制定使用辦法，嚴格審批和登記制度。

9、凡私蓋公章或利用公章舞弊者，一經發現即予嚴厲懲處。

（二）、印章的保管

1、醫院及院辦公室印章及院領導同志私章，必須專人管理，不得隨意交給他人代管。

　　2、印章用畢要及時存放保險柜內，保證安全。

　　3、印章要經常清洗，保持字體清晰。

　　4、對非法使用印章者，應根據情節輕重給予適當處理。

（三）印章的刻制和銷毀

　　1、醫院各臨床醫療、醫技科室、教研室、各行政職能科室的印章，均需經院領導批準后，保衛處負責制發與更換。

2、各部門的印章如因故變動停止使用時，一律交回院辦公室封存或銷毀。

　　3、需要銷毀的印章，必須經院領導同意后方可銷毀，銷毀前應留下印模，銷毀時應有兩名同志監督，并在銷毀印章的文件上簽字。

十五、保密工作規定

1、全院職工要嚴格遵守保密工作規定，各級領導干部都要模范地遵守，并監督執行。

2、醫院有一位院級領導分管保密工作。保密領導小組由院辦、組織人事處、保衛處、醫務處、財務處、護理部等部門成員組成，負責進行保密教育，協助有關科室制訂保密措施。落實保密責任制，并監督實施。

3、保密范圍：機要文件、印章、收發文登記本、帳號、疫情、科技成果，正在研究的科研項目或設想、有價值的藥物劑配方及有保密內容的音像帶、圖表等。

4、保密部門：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統計室、打字室、復印室、收發室、科研及其他有關重要資料涉及的主要部門。

5 、密級劃分：秘密、機密、絕密。文件的密級規定執行保密范圍，并報上級有關部門審批確定。

6、嚴格保密紀律，加強文件、圖書、資料的管理。凡標有“內部資料”的材料，必須設專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節給予嚴肅處理。

7、在涉外活動中，要堅持內外有別的原則，嚴格遵守涉外保密紀律。

8、每年的元旦、春節“五·一”、“十·一”重大節日前夕，對保密工作要進行一次認真檢查，并有針對性地解決存在的問題。

9、保密小組成員每半年召開一次例會，年終進行總結自查，及時分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書面報告，使醫院保密工作不斷改進和加強。

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