廣州南方醫科大學南方醫院醫療質量管理科 胡平玲 李云峰

【摘要】隨著醫療保險制度的推行，單病種付費管理越來越多的受到醫療保險機構的青睞，單病種付費管理能夠有效降低醫療保險基金的風險、減輕病人負擔、提高病人滿意度，但也會給醫院管理帶來挑戰。我院通過轉變服務理念、引入病種病例分型管理、實施單病種質量控制、推行單病種臨床路徑等，提升了醫院的整體管理水平。

【關鍵詞】 單病種 付費 管理

    隨著國家醫療保險制度改革的不斷深入，實現全民醫保指日可待。面對即將到來的全民醫保新時代，如何做好醫療保險費用結算和風險控制工作成為困擾醫療保險機構的技術難題。正是在這種背景下，以病種為單位的醫療費用結算或是以病種為單元的預付管理模式由此產生。

1.單病種付費的現實意義

    1.1控制單病種醫療費用 單病種付費是根據醫療保險經辦機構與定點醫院協議所確定的平均人次費用標準，按定點醫院收治病人的數量支付醫療費用的方式，這與以往按項目付費的收費方式存在天壤之別，該結算方式最突出的特點是“按病種人次結算，超支不補，結余歸己”，定點醫院為了醫院的生存和發展，能夠積極主動的規范醫療行為，防止過度醫療，以達到控制醫療費用，降低醫療服務成本，減少不必要醫療服務的目的，從而減輕病人負擔及減少醫療保險基金的支出。

    1.2 降低保險基金的風險 過去，醫院作為醫療服務的提供者，只考慮如何保證醫療服務質量而對醫療費用的考慮較少，加上醫療保險機構對醫院服務項目合理性的監管比較困難，醫保基金管理存在較大的風險。實施單病種付費管理后醫療保險基金的管理風險由項目付費制下的醫療保險機構獨立承擔變為定點醫院與醫療保險機構共同承擔，大大降低了風險，加大了醫療保險保障能力和水平，有利于醫保管理基金健康持續的發展。

    1.3 提高患者的滿意度 單病種付費制度在客觀上限制了部分醫務人員開“大處方"、過度檢查和過度治療，對醫務人員的服務質量提出了更高要求，且醫院收費價格明確，收費程序簡化，工作效率提高，增加了患者對醫師的信任度，從而能較好地改善醫患關系，患者滿意度也隨之提高。

2.單病種付費存在的問題

    2.1難以公平對待個體差異 因為病人病情的危重程度不同，往往會導致臨床上同一種疾病其醫療消耗差別非常大。因此，僅以單病種為基礎的醫療質控及成本管理是不能充分體現病情等有關因素對醫療質量和醫療資源消耗強度的影響。隨著疑難危重病例的增長，人均醫療費用同時也會相應增加。如果只是單純追求縮短住院日和降低醫療費用，而不考慮實際收治病例的復雜危重程度，將誘導醫療單位不收或少收復雜危重病例，臨床診療水平的提高勢必受到影響，醫療質量難以得到保證，并使醫院的正常技術發展受到限制，而且處理不好易引發很多矛盾和糾紛。

    2.2單病種付費測算比較難“單病種”是我國近些年提出的概念，它是指每個病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱。也有人定義為僅指某單一診斷且無其他主要并發癥的疾病。但由于疾病的復雜性、診斷方法的多樣性，給病種醫療保險費用標準的制定帶來一定的困難。同時，不管采用哪種方法測算都是以上年實際發生費用作為參考依據，要剔除上年費用中不合理檢查及用藥，基礎工作投入大，管理難度及管理成本高。另一方面，隨著藥品、耗材價格的不斷變化以及新技術日新月異的發展，均給費用的測算帶來一定的困難。

    2.3覆蓋的病種及病例有限 由于病種醫療保險費用標準難以確定以及單病種的病例不容易明確，目前實施單病種付費的病種非常少，從而導致了病種的覆蓋面同患者的需求有極大的差距，真正受益的患者少。

3.單病種付費促進醫院管理的轉變

    3.1醫務人員服務理念的轉變 隨著國家醫療保險制度的實施以及21世紀醫學模式的轉變，以病人為中心的新理念和新管理模式已逐步替代了傳統的經驗型管理。過去醫務人員關注的重點往往是如何治“病”，而新形勢要求醫務人員轉變服務理念，不僅要關心“病”更要關心“人”，不僅要關注“診療質量”也要關注“成本質量”。醫院充分利用院刊《南方簡訊》和《醫護質量信息簡報》、醫院網站、季度醫療質量分析會、院查房等多種途徑或多種方式進行知識的宣講和普及，使全院人員建立病種質量費用意識，認識現代醫療質量不僅包括了及時、準確的診斷治療，還包括了優質的服務、合理的醫療費用及社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度等。許多科室紛紛通過精益項目不斷優化工作流程、提高工作效率來縮短無效住院日，實現科室資源成本的最小化。

    3.2引入病種病例分型管理 所謂病例分型就是依據病案首頁提供的病人病情和相應的基本醫療行為特征，在單病種的基礎上，將病例劃分為單純普通型（A型）、單純急癥型（B型）、復雜疑難型（C型）、復雜危重型（D型）的分類規則。同一種疾病，由于受病例病情、社會學特征等復雜因素影響，在檢查治療和衛生資源的消耗上差別很大。以某院三年收治2062例特發性高血壓患者為例，人均住院費用為9158元，其中單純普通型病例為4598元、單純急癥型病例6279元、復雜疑難型病例8610元、復雜危重型病例16675元。可見病情危重程度不同會導致同一種疾病的醫療消耗相差非常大，如果不分型區分，就很難劃分合理與不合理消費的界限，很難實施質量控制與評價。
我院從2003年起實施單病種病例分型管理，并出臺《病種病例分型質量費用考評方案》。通過對各科上年度病例數據進行中位數統計分析，按病種及分型建立住院日、醫療費、藥品比例、病例醫療質量優良率等參考標準。

    在此基礎上，醫院開展同病種、同病型病例的醫療指標比較，評價科室及醫師的醫療質量，在每季度醫療服務質量獎勵中，對科室病例醫療質量優良率高的醫師予以表彰和獎勵。病例醫療質量優良率是將病例的病情因素、診斷準確及時與否的質量因素、住院日長短的效率因素、醫療費用高低的效益因素以及生物醫學轉歸因素進行綜合評價而產生的復合指標。醫院通過標準數據的引導及表彰獎勵，引導醫務人員進行自我約束，不斷規范醫療行為。同時，醫院還出臺政策，鼓勵和引導科室多收治高質量病人，對收治的C型、D型病例在績效薪酬管理中分別給予一定的調劑補償。

    通過幾年的管理實踐，科室的病種管理意識增強，醫院的疑難重危病例率由53.37%逐年上升到62.18%，平均住院日控制在13天以下，病例醫療質量優良率由80.01%上升到86.22%，藥品費用比例下降到40.32%，實現了醫院病種質量費用的可控性管理，為醫院實施臨床路徑、制定病種的標準診斷治療項目及費用標準奠定了良好的基礎。

3.3開展單病種質量控制 2008年醫院根據衛生部《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》精神，以2008年醫院管理年活動重點工作中指定的六項單病種為基礎，出臺了《單病種管理實施方案）》，對衛生部指定的六項單病種，一方面加強質量培訓，給相關科室下發《單病種質量管理手冊（1.0版）》，各科室質控員在科室內組織專項學習；另一方面，對照醫院管理年指定的單病種質量控制點，對2008年我院收治六項病種的1131份病例開展了回顧性地自查。同時，將六項單病種的質量控制檢查表掛在醫生工作站，方便一線醫生隨時對照標準進行自我環節檢查及質控。

3.4推行單病種臨床路徑 實施單病種臨床路徑管理是醫院適應新醫改方案的重要切入點，推行臨床路徑是社會公眾對醫院的迫切期望和要求。今年我院被衛生部指定為全國單病種試點醫院之一，老年性白內障(手術)、乳腺癌（手術）為衛生部指定試點病種。為進一步規范我院臨床的診療行為，保證醫療質量和醫療安全，我院同時還對ST段抬高急性心肌梗死、結節性甲狀腺腫（手術）、急性單純性闌尾炎（手術）、股骨干骨折（手術）、先天性房間隔缺損（手術）、先天性室間隔缺損（手術）、計劃性剖宮產（手術）、子宮平滑肌瘤（手術）八個病種實施了臨床路徑管理。

    為普及臨床路徑知識，醫院利用《醫護質量信息簡報》發行《臨床路徑管理專刊》，組織部分科室的質控員參加由北京大學醫院管理研究中心舉辦的“新醫改下--臨床路徑應用高級研修班”，質控員培訓結束后在科室舉辦相應的知識講座。

    為確保臨床路徑順利實施，醫院成立了由院領導掛帥、多學科專業人員組織的臨床路徑管理委員會，相繼出臺了《臨床路徑管理規定》、《試點病種質量管理工作方案》，既明確了實施臨床路徑過程中各部門、各人員的角色以及職責分工，又對實施試點病種的質量目標提出了具體要求。醫院領導幾次主持召開“臨床路徑實施及單病種質量管理研討會”，涉及的臨床科室及所有醫技科室、職能科室均派代表參加研討會，麻醉科為配合臨床主動提出放棄節假日休息，醫院為此出臺了《節假日手術管理辦法》。

    實施臨床路徑管理的科室均成立了臨床路徑管理小組，小組成員在衛生部制定的規范基礎上，結合本科室實際，討論并制訂出了科學、可行的病種臨床路徑表單，經報醫院臨床路徑管理委員會審議后正式生效實施。自實施以來，醫院每2-3周召開1次科室臨床路徑個案管理者碰頭會，發現問題及時協調及時解決，真正使醫院流程更加優化，病人的診療更加及時有效。

4 .小結

    單病種付費制度在當今醫療衛生體制的改革有著積極的意義，能夠在一定程度上改善醫療保險機構工作效果和緩解醫療機構所面臨的壓力，值得進行嘗試。但如何確保醫療保險機構、患者、醫院三方的利益并使之達到三方利益均衡點，是當前社會一個值得關注和探討的熱點問題。只有實現了三方共贏的局面，才能降低基金管理風險，才能提高醫院的積極性，才能最大限度地為參保人員提供優質的服務。