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朱利清吳凡偉

【摘要】主診醫師負責制是在國外醫院普遍使用的一種醫療服務模式，對于國內醫院而言是一種較新的醫療服務模式，它是對傳統醫療運作模式的一種挑戰。改革傳統的科主任領導下三級醫師負責制的醫療服務模式，推行的新型服務模式，有利于引進競爭機制、調動各級醫務人員積極性，提高工作效率；滿足病人選醫生的需求，增強病人對醫生的信任感，密切醫患關系，從而帶動醫院整體效益的提高，提升醫院的核心競爭力。

【關鍵詞】綜合性醫院；主診醫師負責制；實踐

隨著我國加入WTO及國民經濟的發展，醫療市場的競爭日益加劇，合資醫院、民營醫院逐漸興起，其先進、靈活的管理模式，對國有綜合性醫院帶來極大的沖擊和影響。如何提升醫院的核心競爭力，在競爭中保持優勢？是目前國內綜合性醫院面臨的嚴峻問題^[1、2]。引入主診醫師負責制是對傳統醫療運作模式的一種挑戰。改革傳統的科主任領導下三級醫師負責制的醫療服務模式，推行新的服務模式，有利于引進競爭機制、調動各級醫務人員積極性，并滿足病人選醫生的需求，增強病人對醫生的信任感，密切醫患關系。

1 主診醫師負責制的概念及產生背景

所謂主診醫師負責制，是由1名主診醫師——具有副主任醫師及以上資格醫師、1名副主診醫師——具有主治醫師及以上資格醫師和1名住院醫師組成的一個醫療小組（medical work team）,主診醫師率領該醫療小組全權負責實施患者門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫療活動^[3]。主診醫師對本組醫療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任。目前隨著國內醫院人事制度改革的不斷深化，主診醫師一般采取公開競聘上崗的方式產生^[4]。主診醫師負責制與傳統科主任負責制的最大不同在于細化了管理單元，使管理組織更加扁平化，縮短了醫療服務流程，減輕了科主任的壓力，將以前由科主任獨立承擔的科室管理責任分派給每位主診醫師，尤其是醫療質量、學科發展、科室效益、績效分配等問題均由主診醫師與科主任共同負責把關^[5]。

遵循生物-心理-社會醫學模式，落實“以人為本、以病人為中心”的服務是醫療質量管理的重點內容，如何讓患者充分知情，尊重患者的選擇權（即擇醫權）、提高患者滿意度，是醫院提升競爭力的重要手段^[6、7]。推行主診醫師制的新型服務模式，有利于引進競爭機制、調動各級醫務人員積極性；滿足病人選醫生的需求，密切醫患關系^[8]。

2 國內醫院主診醫師負責制實施現狀

國內最早引進主診醫師負責制的是浙江邵逸夫醫院。目前國內較早推行主診醫師負責制的幾家醫院有上海東方肝膽外科醫院、天津腫瘤醫院、浙江紹興市人民醫院、上海市長海醫院、江蘇淮安市第一醫院、深圳市蛇口聯合醫院等。它們各有特點,側重點也有所不同。例如:上海東方肝膽外科醫院是在試行病人選醫生的方法過程中逐步形成“主診醫師負責制”的醫療服務模式^[8]；天津腫瘤醫院通過實施“主診醫師負責制及主診醫師臨床業績考核”，使醫院由自然、松散、被動管理，轉變為客觀量化、科學、主動型管理，充分調動和挖掘臨床一線骨干——主診醫師的積極性和潛能^[9] ；浙江紹興市人民醫院以主診醫師負責制為切入點，深化了醫院的人事、分配制度改革，真正滿足了病人選擇醫生的要求，將患者擇醫結果與醫務人員的經濟收入、職稱掛鉤，全面深化了醫院內部的改革，使廣大員工實現了觀念的跨越、認知度的提高、增強了責任感和競爭意識；^[10、11]深圳市蛇口聯合醫院作為深圳地區唯一實施主診醫師負責制的醫院，在完善人事、分配制度改革，建立科學、客觀、量化的績效考核指標體系后在臨床擇醫科室全面實施主診醫師負責制，經過實踐取得了顯著的效果，醫療質量、綜合效益、顧客滿意度都有較大幅度的提高^[12]。

主診醫師負責制的實施效果主要包括如下幾個方面：（1）患者可以根據所知信息和滿意程度選擇不同的主診組就醫，這一主動權能夠促進醫療服務質量和水平的提高，使病人得到實惠，從而將“病人選醫生”理念落到實處。^[13]（2）醫師的工作積極性和責任心明顯增強，強調的醫療服務全過程一條龍服務^【14】。（3）實施主診改革的醫院在各項重要醫療績效指標上．改革前后均有顯著差異，醫院在門診、手術等工作的環節效率、床位、人力等資源的使用效率均有較大提高。（4）主診醫師負責制改變了管理流程，合理地實現了能級管理，主診醫師成為權責利統一的行為主體，其工作熱情和創造性被釋放。（5）醫院以主診改革為契機推動了人事、分配制度以及信息系統的優化，從而提高了組織的運行效率。^[15]

3 當前國內綜合性醫院實施主診醫師負責制推行的主要模式

目前，推行主診醫師負責制醫院大致有以下幾種模式：

3.1 建立科主任領導下的主診醫師負責制

此模式在大型綜合性醫院較常見。大型綜合性醫院由于規模大、科室多、傳統管理模式下多采用院科兩級管理^[16]，科主任權力過于集中。但因精力有限，導致科室管理并不嚴密。主診醫師負責制強化了主診醫師在醫療工作中的職責，給予相應的權力，既充分發揮了主診醫師的作用，又能將科主任的精力騰出來，使之更好地謀劃、組織整體學科建設和重大項目管理等。

3.2 以“病人選擇醫生”為契機，推動“主診醫師負責制”

2000年2月衛生部發布了《關于實行病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》^[17]，充分體現了以病人為中心的改革方向。主診醫師負責制與衛生部提出的“病人選擇醫生”有類似之處，但“病人選醫生”是一種相對宏觀的要求^[18]。部分醫院配合擇醫改革，在科主任領導下的三級醫生負責制基礎上逐步改良，建立醫療組長負責制。通過患者擇醫來促進醫院提高服務意識和服務質量^[19]。

配合醫院管理體制、分配制度、人事制度等改革，同步實施擇醫科室的主診醫師負責制運作模式,此模式是一種真正意義上的改革，因為主診醫師負責制不僅僅是一種新的醫療服務模式，更是一套完整的管理體系，涉及到醫院管理的各個方面，需要人事、分配、信息、財務核算、后勤保障等各部門的緊密配合。只有建立適應新的醫療服務模式轉變的管理制度和方法，才能取得良好的效果。

4 主診醫師負責制實施后對醫療質量影響結果的評價

現有資料普遍認為，實施主診醫師負責制的綜合性醫院醫療質量均取得不同程度的提高，主要表現在：

4.1 工作效率提高

主診醫師制度通過引進競爭機制，充分調動了廣大醫務人員的積極性和工作責任心，主動性服務意識大大增強。由傳統醫療模式下的“要我干”變為“我要干”，工作效率顯著提高，診療組和醫院的業務量也明顯增加。

4.2 醫療糾紛減少

配合病人選擇醫生的主診醫師負責制，促進了醫務人員主動加強與患者的溝通，處處為患者著想，醫患關系不斷融洽^[21]。患者與醫務人員之間的關系成為朋友式、親人式的關系，醫療糾紛也隨之減少，顧客滿意度不斷提高。

4.3 醫療技術、服務質量提升

主診醫師負責制充分體現了“以病人為中心”的服務理念。配合分配制度的改革、全成本核算的實行，績效考核與主診醫師和診療組的業績直接掛鉤，且醫療服務質量占診療組績效考核的權重較大，促使主診醫師和各診療組高度重視醫療質量，對醫療技術、服務態度、醫德醫風等各項醫療工作指標主動關注、親自把關，保障了醫療安全。

4.4 經濟效益提高

通過病例分型法分析發現，主診醫師負責制的實施有利于提高醫療經濟收益。因為主診醫師負責制改革了獎勵分配制度，將各組的工作績效與經濟利益分配掛鉤。其在系統考核主診醫療組工作數量、工作質量、工作效益的基礎上，核定績效工資，并直接發放到診療組。這一舉措打破了以往平均分配的“大鍋飯”，真正體現了“多勞多得”的分配原則，增強了醫務人員的工作積極性。各診療組通過提高工作效率、縮短住院日、加快床位周轉率等，使收治患者數大大增加，科室醫療收益也大幅提高^[22]。

5 主診醫師負責制實施過程中存在的問題與對策

雖然主診醫師負責制的實施對醫院的醫療質量、綜合效益有一定的促進作用，但因各家醫院所處的地域不同、醫院規模、技術力量、人力資源狀況和醫院文化的差異，在實施過程中暴露出了一些問題。

5.1 如何正確處理科主任與主診醫師的關系問題^[23]

主診醫師負責制實施后，主診醫師的工作責任心明顯增強，對診療組管理也更加盡職，科主任的日常管理作用被弱化。大型綜合性醫院由于人員結構復雜，診療組較多，科主任的行政協調作用往往難于發揮，勢必產生醫療安全隱患。因此在實施主診醫師負責制過程中必須完善相關制度和規范，強調科主任在科室的行政指揮權，尤其是對重大醫療行為的決策指揮權，才能保證醫療安全，提高醫療質量。

5.2 診療組之間的協作問題

主診醫師負責制實施后，引進了競爭機制，各診療組為了提高工作量和工作效率，很可能出現爭奪病人等不良競爭現象。另外，在重大搶救及疑難危重病人救治中需要多部門、多學科的配合，相對科主任負責制而言，主診醫師之間的配合顯得不夠協調。只有通過提高管理人員水平、完善各項規章制度、用制度管人才能促使主診醫師負責制工作順利進行^[24]。

5.3 醫護之間的配合問題

實施主診醫師負責制后，固定的醫護關系被打破^[25]，舊的病房管理模式發生變革。傳統的收住模式被更新，對各級護士的全科護理水平要求更高。因此，加強護理人員培訓和規范管理至關重要^[26]。

5.4 人才培養、科研教學及學科發展問題

實行主診醫師負責制后，各診療組人員均由主診與下級醫師經雙向選擇自由組合而成，人員相對固定，導致住院醫師輪轉困難。與之配套的績效分配方案導致診療組醫務人員把主要精力投入到臨床醫療工作中，對教學、科研、學科建設與發展方面的思考和投入減少，勢必影響醫院的醫療技術水平提高。通過動態調整績效考核指標^[27]，加大對科研、教學及學科建設的的引導作用，會收到一定效果。

5.5 績效考核指標的公平性與員工積極性

績效考核與每個診療組、每個醫務人員的收入直接掛鉤，如何正確評價員工的貢獻與業績，充分調動各級員工積極性，是每個醫院在實施主診醫師負責制過程中都面臨的難題。只有不斷探索建立適合自身醫院發展需要的、科學、客觀、量化的績效考核KPI指標體系^[28]，才能達到最大限度調動全體醫務人員的積極性，促進醫院工作的全面發展。

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