認真貫徹落實“醫院管理年”活動提出的各項任務要求，進一步強化和落實各項管理制度，堅持“以病人為中心”，加大醫院的改革力度，推進管理創新，規范醫療活動行為，全面提高醫療服務質量和醫療安全，使我院的醫療質量通過監督、檢查、反饋、整改，不斷持續改進，特制定本實施方案。
一、總體要求：以黨的十七大精神為指導，全面落實科學發展觀，堅持“責任分解、責任考核、責任追究”的原則，夯實基礎質量，推行精細化管理和質量創新，促進醫院又好又快的發展。
二、 綜合考評指標
（一）醫療、護理、感染質量指標，主要是指臨床、醫院感染控制、醫技和護理范圍。根據醫院等級評審標準以及醫院評價指南的要求制定，主要考核的內容是：
1、臨床工作考核內容：主要是考核13項核心制度即首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病歷討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級管理制度、技術準入制度，此外還包括“三基三嚴”培訓考核、科研、科室本地資料等方面的內容。
2、醫技工作考核內容：主要是考核科室質控小組的工作、是否定期進行質量評價與改進、報告單書寫是否規范、各種檢查能否及時完成、交接班、設備運轉、疑難病例討論與隨訪制度、配合臨床科室情況、“三基三嚴”培訓考核以及科室本地資料等方面的內容。
3、護理工作考核內容：主要考核護士長管理、病區管理、急救藥品、器材管理、護理文書書寫、一級護理質量、交接班、護理查房、“三基三嚴”培訓考核以及基本資料等內容。
4、醫院感染控制工作考核內容：主要是考核各科室消毒隔離制度的落實、消毒效果檢測、醫療廢物的收集、運送、手衛生消毒、醫院感染病例報告和合理使用抗菌藥物、基本資料等內容。
（二）醫療安全指標。主要是考核科室是否認真貫徹執行國家衛生法律法規、部門規章和診療護理規范、常規及技術操作常規；新技術、新項目的準入及申報；手術科室是否認真落實術前討論、圍手術期管理制度；術中改變術式的告知、重大治療的變更等知情同意制度的落實情況；“三合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥）執行情況；危急病人的應急反應能力等，落實安全責任，杜絕醫療全過程中各類不安全因素，切實開展醫療護理安全工作，確保科室醫院全年無醫療差錯事故的發生。
（三）醫保合療指標的考核。主要是醫保合療政策執行情況、包括對患者的政策宣傳、解釋，合理檢查、合理用藥、合理治療等執行情況，以及收費項目的執行情況。
（四）科室管理。包括行政管理、勞動紀律、醫德醫風、收費管理等。主要是考核科室在遵章守紀、民主管理、工作計劃、考核制度落實、績效工資發放等執行情況。 
三、監督檢查
1、被考核科室必須服從醫院的統一安排，按時完成各項工作任務，自覺接受監督檢查，對于不聽從醫院安排或不接受職能部門檢查的科室或個人進行責任追究、組織處理和經濟處罰。
2、綜合考核的分值：綜合考核主要是以科室為單位采取“多項分值加權平均法”計算綜合份額占取分值比例。
（1）臨床科室綜合考核滿分100分，醫療考核、感染管理考核、護理考核、醫保合療考核、科室管理考核全部為100份額，分別占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
（2）醫技科室和其他科室綜合考評滿分100分，醫療考核、感染管理考核、醫保合療考核、科室管理考核全部為100份額，分別占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部門：由醫務科、護理部、醫保合療辦、院辦、總務科負責考核， 
4、考核方法：各考核部門應在每月5日前將上月考核結果報院辦，院辦負責“多項分值加權”的匯總，匯總后報財務科。各部門做好原始記錄，檢查結果作為考核的依據。
5、各考核部門要嚴格履行職責，做好對被考核科室的檢查、考評、計分工作，嚴格考核，不徇私情，杜絕弄虛作假現象的發生，要做到評分有標準，計分有依據，得分有說服力，對于不嚴格考核弄虛作假的情況，一旦查實將給予嚴肅處理。
四、獎懲、處罰
綜合考評滿分為100分，被考核科室得分大于95分時（含95分）為合格，不扣除科室績效工資，小于95分時按所欠分值的多少扣除績效工資，并進行公示。
五、其他規定
1、各科室應認真學習和貫徹執行有關法律法規、部門規章制度、診療護理規范、常規、技術操作常規，嚴防安全事故的發生，將安全隱患消滅在萌芽階段。
2、在醫療活動中引發的醫療安全事件，各科室應依據相關制度及時報醫務科、護理部，醫務科、護理部接到報告后及時上報醫院，并及時組織院醫療事故技術鑒定委員會會議，討論是否構成醫療事故及事故的等級、責任程度等，形成書面材料上報醫院。
（1）醫療差錯未造成后果和醫院損失的，給予當事人扣除1各月績效工資、給予科室主任或護士長通報批評。
（2）醫療差錯給病人和醫院造成一定損失的，其損失按比例由科室、個人、醫院共同承擔，并扣除責任人3個月效益工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評5分，全院通報。
（3）由于技術原因發生的醫療事故，給醫院造成損失的，其損失按比例由科室、個人、醫院共同承擔，并扣除責任人3個月績效工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評10分，全院通報。
（4）由于工作不負責任造成的醫療事故，給醫院造成損失的，其損失按比例由科室、個人、醫院共同承擔，并扣除責任人6個月績效工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評10分，全院通報，酌情給予當事人停止執業活動1-6個月。
（5）其他原因對醫院的聲譽造成損害的糾紛，視情況給予相應處理。
（6）凡出現等級醫療事故，其責任人實行一票否決，不得評為先進科室或個人，年度考核不得評為優秀。
（7）對于科室發生差錯事故隱瞞不報者加重處罰。
3、各科室應認真履行城鎮職工醫保、新農合政策及我院與有關單位簽訂的醫療保險協議，合理用藥、合理檢查、合理治療，對違反醫保、合療等醫療保險政策造成醫院、患者損失的，給予責任人或科室相應的處理，并承擔相應的責任。
4、未經醫院批準，科室內部搞其他經營活動或私自外出會診、手術者，一經發現，分別扣發當事人、科室主任或護士長1個月績效工資。
附件：1、醫療質量考核標準
2、臨床科室醫院感染管理考核標準               
3、護理質量考核標準（具體見市人民醫院印發的《護
理質量考核標準》）
4、醫保、合療工作考核標準
5、影像質量安全管理月考評標準
6、檢驗質量安全管理考評標準
7、藥械安全管理考評標準  
8、科室管理考核標準
                       
                     二00九年十月二十八日
抄送：市衛生局   市人民醫院