許多國家建立和發展了其衛生系統的績效框架,用于監測、評價和管理衛生系統的績效,從而保證系統的有效性、公平性、效率和質量。自20 世紀90 年代以來,澳大利亞聯邦和州政府為使衛生系統達到所設定的目標和質量標準,采取了一系列評價、監測和改進衛生系統績效的措施,其中衛生系統績效框架和政府所采取的機構性策略共同構成了改進澳大利亞衛生系統績效的重要保障。在此介紹了澳大利亞衛生系統的績效框架,探討它在保證系統提供高質量、高效率的醫療衛生服務,保證醫療衛生服務公平性方面所起到的作用,分析了績效指標的使用和如何使用績效指標引導系統的改進和完善,以及國家為改善衛生系統績效所采取的一系列措施。

一、澳大利亞衛生系統績效框架形成的背景

澳大利亞衛生系統以建立和發展了一個全民可及的國家衛生體系為特征。聯邦政府和州政府共同對衛生費用、服務的提供、立法和規章制度的建立負有責任。其全民醫療保障制度(醫療照顧,Medicare) 包括了由聯邦政府直接資助的藥品補貼計劃和非醫院醫療衛生服務,以及由聯邦政府和州政府共同資助的公立醫院的免費醫療服務。聯邦政府通過稅收直接資助大部分門診服務(包括醫院外由全科醫生、專科醫生所提供的服務,以及影像和檢驗服務) 和醫學研究。聯邦和州政府共同承擔了公立醫院的費用,但由州政府衛生主管部門進行規范和直接撥款。也就是說,聯邦政府的全民醫療保障制度由州政府負責實施。聯邦政府根據經費測算原則和復雜的公式計算方法與各州簽定協議,然后按照協議給各州撥款。該協議使州政府對預算的平衡負有全部的責任。如果醫院的支出增加,超出了預算的范圍,超出部分則由州政府負責。反之,如果醫院的支出減少,節余部分則由州政府所得[1 ] 。這種方式對州政府提高效率,或者通過其他策略降低醫院費用產生了強烈的激勵作用。作為協議的一項重要內容,各州必須報告其績效情況和所采取的質量改進措施。由于聯邦政府和州政府在醫療衛生方面的角色和職責的交叉與重疊,澳大利亞衛生系統的構建和衛生服務的組織都受到聯邦政府和州政府衛生政策和兩級政府之間存在的關于權利、職責和衛生費用支付等問題所形成的既合作又充滿矛盾的關系的影響,也構成了理解澳大利亞衛生系統績效評價和改進的重要背景。

20 世紀90 年代中期,為了評價澳大利亞衛生系統的績效,在聯邦和州政府衛生部長的支持下,聯邦政府和州政府共同成立了“衛生部長工作組”( Health Ministers’WorkingGroup) 。工作組提出了一個連續的績效評價框架[225 ] 。該框架主要針對醫院績效,涵蓋了醫療質量、健康結果和臨床指標等內容,強調了醫院醫療服務的可及性、有效性、技術效率和配置效率、服務的適宜性、病人滿意度、保健的連續性等,是一個以醫院服務測評指標為主的績效評價框架。1999 年,在原來所做工作的基礎上,聯邦政府再次強調應采取一系列新的措施進一步改進衛生系統的績效。應澳大利亞衛生部長會議要求,成立了“國家衛生系統績效委員會”(The National Health Performance Committee ,NHPC) ,負責發展和完善國家衛生系統績效評價框架,以及制定相應的績效指標”[6 ] 。新的績效框架包含的內容從原來僅僅是醫院服務擴展到了整個衛生系統,涵蓋了社區衛生服務、全科服務和公共衛生的內容。制定一系列相應的績效指標,也成為NH2PC 衛生系統績效評價框架的一項重點工作。

二、澳大利亞衛生系統績效框架的內容

澳大利亞衛生系統績效框架已經成為了一種對衛生系統績效進行評價,以及了解和分析衛生系統績效狀況的有效工具。它的目的是為衛生系統的發展和完善不斷地設定更高的標準,并為改進衛生系統績效提供所需要的信息。該框架包括了3 個層面:健康狀況和健康結果、影響健康的決定因素和衛生系統績效。它們之間存在著內在的聯系,即健康狀況受到健康的決定因素和衛生系統績效的影響。同時,這3 個層面都考慮到了公平性問題。也就是說,除了要達到一個高的平均水平外,還必須體現好的公平性,包括人們在年齡、性別、城鄉、民族、社會經濟階層、地域等方面不應該存在差異。

在健康狀況和健康結果層面試圖了解澳大利亞人民的健康狀況如何,是否每一個人都享有同等的健康權利,最需要改善的是什么方面等問題。它包含了四個方面的內容。①健康情況:發病率、失能、損傷或創傷或其他與健康相關的情況。②人體功能:肌體發生的變化、結構或功能的損害或損傷、活動受限的程度等。③期望壽命和健康:個體生理和心理健康, 以及其他相關的指標, 如傷殘調整期望壽命 (DALE) 。④死亡情況:年齡和特定條件情況下的特定死亡率[6 ] 。影響健康的決定因素指的是這些因素的改變是否能夠改善健康狀況,是否對每一個人都產生同樣的影響,這些因素的變化發生在哪些方面,針對哪些人群。它包含了5 個方面的內容。①環境因素:物理、化學和生物因素,例如由于化學污染和水處理所導致的空氣、水、食物和土壤質量的變質。②社會經濟因素:如教育、就業、人均衛生費用、每周平均收入情況。③社區能力:社區和家庭特征:如人口密度、年齡分布、健康文化知識、住房、社區支持服務和交通。④健康行為:包括認知、信仰、知識和行為,飲食習慣、生理活動、酗酒和吸煙。⑤與人相關的因素:與遺傳相關的疾病和其他因素導致的易感性,如血壓、膽固醇水平和體重[6 ] 。衛生系統績效試圖測量為了改善全澳大利亞人民的健康狀況,衛生系統提供高質量醫療衛生服務的表現程度如何,每一個人是否都享受到了同等的服務。它包含了9 個方面的內容。①有效性:達到所期望的結果的保健、干預或行動的效果。②適宜性:根據顧客需要,以及設定的標準所提供的保健或干預行動的適宜程度。③效率:最有效地使用資源,達到所期望的結果。④反應性:提供尊重個人和以顧客為中心的服務,包括尊嚴、隱私,服務的選樣權,服務的及時性,醫療衛生機構的基本設施和環境,社會支持網絡的可及性,以及對服務提供者的選擇。⑤可及性:在不考慮其收入、居住地和文化背景的情況下,人們在適當的地點和時間獲取醫療衛生服務的能力。⑥安全性:避免或減少由所提供的醫療衛生服務所造成的直接或潛在的傷害。⑦連續性:不同時間各種服務項目、醫療衛生人員、醫療衛生機構之間提供不中斷的、協作的保健或服務。⑧能力:個人或服務項目所提供的以技能和知識為基礎的醫療衛生服務的能力。⑨可持續性:系統或組織機構的人力、物力,創新和對突發需要做出及時的反應(科研、監控) 的能力[6 ] 。

三、澳大利亞衛生系統績效評價指標

澳大利亞衛生系統績效框架體現和強調的是整個衛生系統的績效,涵蓋了澳大利亞醫療衛生領域中最重要的4 個方面的內容:人口健康項目、初級衛生保健、醫療服務和保健的連續性服務。該框架針對這4 個方面,結合國家的重點項目和領域制定了一系列評價衛生服務的投入、產出和結果的指標。

國家績效指標的制定和選用是本著利用現有數據和發展國家衛生信息系統的原則。該框架在選擇指標時考慮和使用的標準包括:有測評價值;針對不同人群,特別是重點人群,如土著和山區人群的可測量性(信度和效度) ;使用這些指標的人員;在國家、州或地區能夠對個體或者群體產生激勵作用;與政策和實際工作相關(例如,使用的指標所采取的行動能夠改善績效) ;反映不同時期國民健康的各個方面;數據的可收集性和可報告性。

對健康狀況和健康結果的測評采用了一系列綜合衡量指標,包括傷殘調整期望壽命(DALE) 的國際比較;主要疾病、健康情況和損傷所致的疾病負擔(BOD) ;精神疾患所致的疾病負擔;不同年齡段自我測評的健康狀況;本土和非本土嬰兒死亡率;不同性別自殺和自傷死亡情況;不同性別濫用毒品和酗酒所致的死亡率。

上述指標的選用是建立在澳大利亞己經發展起來的、可以對健康狀況和健康結果進行評價的方法和可獲得的數據的基礎上,較好地反映了人群的平均健康狀況和健康結果。但是,在反映其平均分布水平方面還缺乏相應的指標。特別是在對“是否每一個人都享有同等的健康權利”、“最需要改善的方面”進行評價時缺乏有效的方法。為解決這一問題,澳大利亞需要建立和發展國家的衛生信息系統,以提供必要的數據。影響健康的決定因素包括對個體或人群的健康產生正面或者負面影響的因素。該框架僅提出了對健康行為、環境、社會經濟因素進行測評的指標,包括不同性別的失業和就業率、工作場所禁煙措施、吸煙狀況、參加身體鍛煉活動的人員比例、超重或肥胖人口的比例。但缺乏對所涵蓋的各個方面進行較為全面的評價的指標,特別是評價社區能力,社會經濟和環境因素的指標還不足。同時,在評價是否這些決定因素對每個人都產生同樣的影響時面臨與評價健康狀況和健康結果的平均分布類似的問題。這需要制定適宜的可以對健康的不公平性進行分析的指標。同樣,制定這些指標需要通過建立和發展國家的衛生信息系統以收集充分的數據來完成。

該框架制定了一套高水平的、反映上述衛生系統績效9個方面內容,并且與國家衛生系統的目標相吻合的衛生系統績效評價指標。使用這些指標可以對人口健康、初級衛生保健、醫療服務和保健的連續性服務的9 個方面的內容進行評價。例如,反映人口健康的有效性的指標包括:50～60 歲婦女乳腺癌篩查的比例;0～14 歲兒童麻疹免疫接種告知率;12個月兒童安全免疫接種率。安全性的指標有為了安全的原因從市場上撤消、或要求改進的產品(包括藥品和醫療服務)的數量。反映初級衛生保健的可及性、適宜性和反應性的指標包括:每個地區每年全科醫生對每一個病人所提供的服務的數量;上呼吸道感染,全科醫生使用抗生素率;參加評審的全科醫生比例。反映醫療服務的適宜性、反應性、可及性和效率的指標包括:每千人口出院病人率、土著居民出院率、急診候診時間、按病例組合調整后的每出院病人成本、平均住院日。反映保健的連續性的指標包括:70 歲以上出院病人入住老年病院數、家庭與社區保健提供的服務時間比等。澳大利亞已經建立了一個較為完善的“國家公立醫院數據庫”和“國家醫院發病率數據庫”,可以提供各州評價醫院績效所需要的相關的信息。這對制定評價醫院績效,特別是服務效率和可及性的指標奠定了良好的基礎。但不足的是,評價初級衛生保健的指標主要圍繞全科醫學,而全科醫生只是初級衛生保健服務體系中的一個組成部分,所以還需要制定評價初級衛生保健其他服務的指標,如社區衛生、牙科服務、精神衛生、健康促進和疾病早期的干預服務等。

四、為改善衛生系統績效所采取的質量保證措施

澳大利亞衛生系統績效框架主旨是“只有當一個衛生系統在成本2效益的原則下提供了高質量的服務,才能被看作是運作良好,才體現出其良好的績效”[6 ] 。所以,以消費者為中心的醫療衛生質量被看作是國家衛生系統績效框架的“整合部分”,改進質量和保證醫療衛生服務的安全性成為國家采取一系列措施,改善衛生系統績效的焦點。這些措施體現了澳大利亞政府為改善衛生系統績效所做的努力,也是國家在許多重要領域改善衛生系統績效的保障。

1. 澳大利亞醫療衛生安全和質量委員會(ACSQHC) :作為全國衛生安全與質量改進的重要協調機構,ACSQHC 建立于2000 年初,由醫生、學者、管理者、消費者以及澳大利亞聯邦和各州政府的成員組成。它的主要任務是將安全性作為改進質量的切入點,關注公眾對醫院負性事件的反應。政府在5 年內投入經費5 000萬澳元,由ACSQHC重點關注和解決醫療衛生服務中病人的安全性問題。2001 年,ACSQHC 利用國家現有數據提出一份關于確定安全問題,以及解決這些問題的措施的報告[7 ] 。該報告還提出了國家醫療衛生服務安全報告系統的發展方向,包括發病率檢測、質量改進、國家公民死亡率和發病率數據庫的使用,以及全國性調查方法學的設計等。

2. 國家臨床研究所(NICS) :NICS 建立于2000 年2 月,是一個代表國家,但是獨立于政府,與臨床醫生合作,在國家重點領域致力于減少或彌補醫療衛生服務提供過程中證據與實踐之間的差距的機構。該機構主要由具有豐富的臨床經驗,對醫療實踐的改進和發展做出突出貢獻的醫學專業人員組成。每年NICS 得到大約350 萬澳元的經費,用于制定改善醫療衛生服務的策略,以及尋找和提供有效地實施這些策略的證據。

3. 國家健康重點行動委員會(NHPAC) :NHPAC 建立于2000 年中期。其主要職責和任務是為衛生部長們提供關于國家醫療衛生重點領域的合作和發展的建議。由來自于政府機構的代表,土著健康組織和消費者機構的代表組成。與ACSQHC和NICS 關注系統層次的問題不同的是,NHPAC 所關注的是重點疾病領域和特殊人群的醫療衛生績效的改善。自1996 年以來,澳大利亞就建立了一個國家重點健康問題體系,如哮喘、抑郁癥、癌癥、糖尿病,心血管疾病和創傷等都屬于該體系中的重點。過去,NHPAC 的工作重心是提供描述國家醫療衛生重點領域的問題的報告。現在,NHPAC 更注重為改善服務所應該采取的措施,以及提供采取這些措施

所需要的最具價值的數據和信息。

4. 國家衛生系統績效委員會(NHPC) :NHPC 于1999 年8月由澳大利亞衛生部長提議而建立。其主要任務是為全國衛生系統制定一個績效評價框架,并負責維持和不斷完善該框架。NHPC 對衛生系統的改進制定標準,對包括人口健康、影響健康的危險因素和為改善衛生系統的績效而采取的措施等在內的國家衛生系統績效的評價提供信息,并負責制定一系列評價衛生系統績效的綜合指標。

衛生系統績效框架已經成為澳大利亞預測衛生系統的發展趨勢,利用系統各層數據和信息,制定最佳標準,幫助決策,有效解決衛生系統面臨的問題,促進衛生系統發展的有效工具。值得注意的是,該框架的建立和所發揮的作用受到諸多條件的影響,包括在地區、區域和國家之間建立一個一體化的信息網絡,提供及時的績效報告,以便對全國和州,以

及各州之間的衛生系統績效進行比較;建立和擁有一個完善的信息系統,為流行病學分析提供必要的數據,以確定衛生投入、過程、產出和結果之間的關系;國家為保證醫療衛生服務的安全性和質量,提高績效改進能力所采取的措施,如建立不同的機構和投入大量的經費等都是促進衛生系統績效改善的重要條件。