首都醫科大學宣武醫院醫學影像學部放射科    李坤成 劉英 許衛 趙欣 梁志剛

 

 

　　【摘  要】  目的：總結應用醫學影像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）后放射科工作流程和管理模式的變革經驗。方法：應用1000M光纖將20臺數字化影像學設備聯網，100M以太網到桌面，采用2臺HP 高性能服務器作為影像存儲服務器，Cluster設計，EBM UniServer軟件，Siemens Sienet MagicStore和EBM UniServer各1臺為備份服務器，在線存儲應用SAN,離線存儲用光盤庫（JukeBox），28臺配置高分辨率顯示器的影像診斷工作站，7臺干式激光膠片打印機，構建覆蓋整個放射科的PACS。同時在PACS的配置基礎上配備2臺HP服務器作為RIS服務器，Cluster設計， 6臺登記工作站和若干普通激光打印機的構成的放射信息系統（radiology information system，RIS）。結果：應用PACS和RIS 4年來，放射科從原來按設備分室管理和按檢查室分類進行工作的工作流程，轉變為整個放射科一體化、按系統劃分專業的管理模式和工作流程，完善了按醫務人員技術職稱、工作數量和質量合理分配獎金的制度，促進了教學工作，初步建立醫學生和住院醫師的教學病例庫，并制作了新的教學課件，通過顯示器進行“軟讀片”增加了診斷信息。結論 PACS的臨床應用促進了放射科工作流程向按系統劃分專業轉變，加強了科室管理。
　　【關鍵詞】  圖像存儲與傳輸系統； 放射科；工作流程；管理模式

 

　　近年來我國開始在影像科室裝備醫學影像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system, PACS）[1-3]，我院放射科自1999年中開始致力于PACS建設，至2003年8月，經4年時間逐步構建了覆蓋整個放射科、其余影像科室及部分臨床科室的PACS[4]。與之相對應，同時進行了放射科工作流程和管理模式改革，使科室醫療、教學和科研各方面工作發生巨大變化，為科室管理向制度化和科學化過渡奠定了基礎。

PACS 的構成
　　應用1000M光纖將所有數字化影像學設備聯網，100M以太網到桌面。主交換機使用Cisco Catalyst 6509，樓層交換機使用Cisco Catalyst 3524。數據庫為SQL Server。聯網的主要設備包括：3臺螺旋CT（Siemens Plus 4，Smile和 Emotion Duo各1臺），2臺MR（Siemens Impact和Sonata各1臺）,5臺X線血管造影機（Siemens Neurostar Plus，GE LCN+，GE 0EC 9800，萬東2100C和萬東2100各1臺），計算機攝影（computer radiography，CR）裝置7套（包括1套Kodak 900和3套ACR-2000i，Konica Regius 350和150各1套，Orex 1套），數字X線攝影（digital radiography，DR）1臺（Kodak DR 5100）專用高分辨率膠片數字化儀（KODAK Lumiscan 40）2臺，干式膠片激光打印機7臺（Kodak DryViewer 8700 3臺，8100和8200各1臺，Konica 750 2臺）。
　　影像存儲服務器：主機采用2臺HP DL580型服務器，系統采用Cluster設計，軟件采用EBM UniServer，備份服務器為Siemens Sienet MagicStore和EBM UniServer各1臺。2臺圖像服務器（Sienet MV 1000和MV 300S各1臺，主要用于圖像篩選和核對。在線存儲為SAN,離線存儲光盤庫1臺（JukeBox）。
　　醫生影像診斷工作站28臺,為HP PIV 2.0G/512M/40G, 其中13臺配備肖像型純平高亮度高分辨率（1k或2k）的顯示器（Barco），其中10臺工作站支持雙顯示器功能，總計配備為1K1K的顯示器（Barco）12臺，2K2K專用顯示器（Barco）3組6臺；其余15臺配備高分辨率純平21英寸的顯示器。登記工作站6臺，均配備申請單掃描儀（Scan Maker 3800），圖像瀏覽工作站（Siemens MV 300）6臺，激光打印機6臺（HP1200），用于打印診斷報告。
　　PACS的拓撲結構圖見下圖

科室人員構成
　　醫生29名，其中正主任醫師4人，副主任醫師7人，主治醫師5人，住院醫師13人；技術人員29人，其中主管技師5人，技師24人；護士7人，登記員2人。此外，還有研究生：17人。其中博士后2人，博士研究生6人，碩士研究生9人。進修醫師10人。

臨床工作流程
　　臨床醫生開出影像學檢查申請單，病人到放射科登記室登記，由登記員和護士完成病人資料登記并分配影像號，普通放射由技師完成門診、病房、床旁和急診的攝片工作，全部采用CR和DR進行。普通X線胃腸和經靜脈腎盂造影檢查由醫生完成操作及拍片，經傳統暗室洗片后，再將膠片掃描儀轉成DICOM格式的數字文件，上傳到PACS影像數據庫中。乳腺X線攝影由技師完成上述拍片和圖像掃描工作。CT和MR掃描由醫生或在醫生指導下由技師完成，圖像直接傳輸至影像數據庫。
　　圖像采集后傳輸至服務器，再分發到各影像診斷工作站上。主治醫師以上職稱的醫師根據自身的業務特長分成多個專業組，包括神經系統5人，呼吸系統2人，腹部3人，骨骼系統2人，心血管系統專業2人，分別負責完成各專業組影像診斷報告的簽發。4名主治醫師在全面掌握各系統影像診斷的基礎上，側重于自身專業的發展，還參與門、急診的值班工作。住院醫師主要承擔門急診的值班，在各個專業組輪轉，經顯示器和網絡進行“軟讀片”，并通過放射信息系統（radiology  information system，RIS）書寫影像診斷報告。
　　由兩名放射科技師負責PACS和RIS的網絡維護，核對監視圖像的存儲與傳輸，進行影像數據的光盤備份等工作。
　　診斷報告經上級醫師審核打印簽名后，統一經登記室發放診斷報告。

教學和科研工作
　　主治以上職稱的醫師參與首都醫科大學本科生的教學工作，學生在網上可以直接調閱示教片，進行自學。各級研究生與住院醫師相同，均參加臨床一線工作，在全面工作的基礎上，重點在業余時間進行其研究工作。進修醫師根據進修的具體要求參加相應專業的臨床一線工作。

結 果
　　在建成覆蓋整個放射科的PACS后，經過2年運行實踐，結果該系統運行平穩，使放射科的影像學檢查實現無片化和無紙化要求。迄今為止，日均完成X線檢查200余人次、CT檢查120余人次、MR 檢查50余人次，每周常規體檢300余人次。與PACS應用前比較，在各級各類工作人員和設備基本未變的情況下，完成影像學檢查數量增加了25%，以普通放射攝影檢查為例，患者從登記到取得檢查報告的時間從1.5小時，縮短至0.5小時，工作效率顯著提高。
　　放射科統一影像學檢查的號碼，設置專門技術員負責整個PACS及所屬設備和裝置的質量控制和質量保證工作，全面實現按系統劃分專業（分為：神經、心血管、胸部、腹部和肌肉骨骼等專業）的工作流程，使影像學檢查報告的正確率有所提高，密切了與臨床其他科室的聯系，受到其他學科醫生的廣泛好評。
　　PACS和RIS的管理功能使放射科完善了按醫務人員技術職稱、工作數量和質量合理分配獎金的制度，在公平、公正和公開的原則下，充分調動了各級各類人員的工作積極性。
　　PACS的應用促進了教學工作。放射科和影學影像學部（包括超聲科、核醫學科、正電子發射體層攝影中心）的所有住院醫師（共9名）均按照培養方案完成輪轉要求，并通過北京市規定相應年限住院醫師的技能考核。3年來還培養了影像學科的博士生3名、碩士生8名，其他影像學科輪轉醫師12名，進修醫師100余人。在PACS基礎上建立醫學生和住院醫師的教學病例庫，并制作了新的教學課件，為醫學影像學教學和業務培訓服務，曾經多次進行介入治療的現場視頻演示。
　　應用PACS直接對某解剖結構或病灶進行測量，實現定量分析；通過顯示器進行“軟讀片”使圖像的對比度顯著提高；在工作站上可以方便地進行圖像分割、融合、重建等后處理和計算機輔助診斷，增加了診斷信息。
　　PACS的應用為遠程診斷和會診奠定了基礎，我院在今年抗擊SARS的戰斗中曾與上海市SARS指揮中心和瑞金醫院成功經電話線進行遠程會診。

討  論
　　隨數字化醫學影像學設備的不斷進步，CT、PET、SPECT、DSA、MRI、CR、DR等新技術相繼問世，醫學影像學已經全面進入數字化時代。PACS通過數字醫學影像傳輸（digital image communication in medicine，DICOM）的標準通迅協議實現了數字影像的網絡傳輸與存儲，為醫學影像學帶來革命性變革。
　　醫學影像學檢查在現代醫學中占有重要地位，能提供疾病發生、發展、轉歸和預后等各方面信息，尤其影像學診斷具有舉足輕重的作用。但是，我國長期采用蘇聯的醫療體制，將影像學科作為“輔助”或“醫技”科室看待，使之在醫院中處于從屬地位。此外，多數醫院將影像學科分為若干科室管理，出現超聲科（室）、核醫學科（室）、PET中心、“CT科（室）”、“MR科（室）”、“介入科（室）”和普通放射科等現象，導致醫生按技術種類分科室工作。因為不同檢查手段具有各自的優缺點，對具體疾病的診斷需要進行綜合分析，按檢查技術的工作流程限制了影像科醫師的發展，不能對疾病的影像學表現進行全面認知，容易造成誤診、漏診。絕大多數醫院在發展過程中逐漸進行影像學科建設，導致科室空間布局分散，也是制約影像學科按系統劃分專業的客觀因素之一。按人體系統化分專業的工作流程有利于住院醫師全面掌握不同系統疾病的影像學變化，為今后的發展奠定基礎，高職稱醫師可提高對疑難病癥的認知和診斷能力。PACS的應用減少了不合理或重復檢查的數量，提高了醫療質量，克服了按技術手段劃分科室的弊端，應用統一影像學檢查號碼，便于查找和比較不同影像學圖像，促進了我院“大影像學科”的形成。既往，曾有一些醫院對影像學科的管理和工作模式進行過試驗性改革，例如：成立影像中心和按系統劃分影像學醫生專業，但是實際上收效甚微。分析其原因，發現問題主要出在工作流程沒有轉變上，如果影像學科的工作流程不變，無論誰做科主任、科室包括哪些設備、以何種方式管理，均不會發生根本性轉變。只有真正實現按系統劃分專業的工作流程的根本轉變，才能做到與國際貫例接軌，我院的實踐表明，PACS的臨床應用是實現影像學科工作流程轉變的關鍵[5-6]。
　　從科室管理角度看，PACS記錄了各級各類工作人員的工作數量和質量，使每個崗位的具體工作職責明確，便于落實獎勵和懲罰；詳細記錄每一項影像學檢查的價格，便于進行成本核算；此外，還準確考核了影像學科醫生掌握專業和計算機技術的能力。由于放射科工作質量和效率的提高促進了全院其他科室的發展，臨床醫生對影像學檢查的需求有所增加，鞏固了影像學科在臨床醫學中的地位。
　　應用PACS對教學工作的促進作用很大[7]。我院對醫療系大學本科生的影像學教學實行改革，在1個月內集中進行大影像學科（包括超聲、核醫學和介入影像學）的大課講授、小課見習和生產實習。應用PACS使學生在工作站上自由調閱教學病例的圖像，自主進行學習，提高了學習效率和質量。此外，PACS應用還對規范化住院醫師培養帶來很大便利。4年來我院所有影像學科住院醫師（共9名）均按照培養方案完成輪轉要求，并通過北京市規定相應年限住院醫師的技能考核。PACS的應用還促進教學病例庫和多媒體教學課件的建立，有利于學生理解和掌握影像學知識。
　　應用顯示器進行“軟讀片”導致影像學科醫生的工作環境和方式發生根本轉變。雖然顯示器的空間分辨率一般都小于傳統膠片，但是，由于圖像的對比度分辨率極大提高，顯示器可觀察動態、電影和仿真內窺鏡圖像，在工作站上可以方便地進行圖像分割、融合、重建等后處理，同步進行CAD，我們進行了針對具體疾病的“軟讀片”和傳統膠片讀片的對比分析，結果表明“軟讀片”的診斷效果顯著優于在燈箱上觀察膠片。
　　總之，PACS作為醫學影像技術、網絡技術和計算機技術相結合的產物，已經使放射科工作發生了巨大變化，極大促進了放射學專業的發展，隨其不斷完善和進步，并將在整個醫學領域發揮更大的作用[8]。

參考文獻
1. 繆競陶,陶勇浩.醫學圖像存檔與通訊系統發展方案及其設計模式的論證和選擇.中華放射學雜志,1999,33:804-806.
2. 魏寶杰,翟仁友,王亞杰.醫學圖像存檔與通訊系統的開發與初步應用.中華放射學雜志,1999,33:811-814.
3. 陳克敏,潘自來,謝吉.瑞金醫院的PACS建設和應用.臨床放射學雜志,2003,22:431-433.
4. 趙欣,李坤成,賈蓉蓉.首都醫科大學宣武醫院的PACS構建.醫療裝備,2004,17(4):1-4.
5. 李坤成.試論建立“大影像學科”與影像學科管理.影像診斷與介入治療,2003,(8):58-59.
6. 李坤成.逐步建立大影像學科的探索.中華放射學雜志,2003,37(紀念特刊):36-37.
7. 魏渝清,胡建,王學建,等.醫學影像存檔與通訊系統在影像診斷教學中的初步應用.中華放射學雜志,2003,37:755-758.
8. 李坤成.醫學圖像存儲與傳輸系統在醫院的臨床應用進展.當代醫學,2002,8(9):34-36.

（原文出處 上海岱嘉醫學信息系統有限公司 http://www.rjh.com.cn/docpage/c978/200601/0125_978_5133.htm)