自開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”醫院管理年活動以來，全市衛生系統堅持以人為本，科學管理，大力加強醫院內涵建設，著力解決涉及人民群眾反映突出的醫療服務質量、安全、效率和費用問題，全市醫療服務能力和水平持續提高，醫院管理工作取得了顯著成效。2010年繼續深入開展醫院管理年活動，特制定日照市2010年醫院管理年活動實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實《日照市醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》和2010年全省衛生工作會議精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以病人為中心，以質量為核心，不斷推進公立醫院改革，逐步建立健全我市醫院管理評價體系和評價制度，引導和促使醫院規范執業行為，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，維護群眾的健康權益。

二、活動范圍及主題

（一）活動范圍

全市各級各類醫療機構，重點是公立醫院。

（二）活動主題

以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題

三、重點內容

（一）貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

1、醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

2、醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

3、以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

4、充分發揮抗菌藥物合理應用監測網的作用，認真做好合理用藥監測工作，監測醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

（二）著力落實醫院感染管理各項措施。
   5、各級各類醫院要嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》及控制醫院感染的一系列技術規范、標準。
    6、根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范的規定，強化組織管理，建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制，落實預防和控制醫院感染的工作措施。
    7、加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；醫院要建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。
    8、全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規范。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。
    （三）加強手術和麻醉醫療安全管理。
     9、 實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。
     10、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。
     11、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。
    （四）優化服務環境和流程，提高服務效率。
    12、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。
    13、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

14、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
    15、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。
   （五）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。
    16、各級各類醫院要嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，確保醫療安全管理工作取得實效。

（六）積極推進臨床路徑的實施。
    17、首先在二級及以上醫院，特別是三級醫院積極開展臨床路徑管理試點工作，總結經驗，積極推廣。

18、對于衛生部及省衛生廳確定的實施單病種質量控制病種和臨床路徑，醫療機構要制定詳細的實施方案，并采取相應的措施保證單病種質量控制和臨床路徑的實施。

（七）加強臨床檢驗的質量控制。

19、 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。
    20、制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。
    21、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

22、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（八）積極開展醫療質量示范科室和護理示范病房創建活動。

23、堅持邊創邊改，邊評邊改，選拔市、縣兩級醫療質量示范科室，以點帶面，促進全市醫療服務質量不斷提高。并從中選優，鼓勵、扶持其中部分技術水平較高、服務能力較強，具有省內領先水平的臨床科室積極參與國家級、省級臨床重點學科創建工作，通過指導一批、建設一批、扶持一批高質量、高水平的臨床學科，引導醫院走內涵發展的道路，提高我市整體醫療服務能力和水平。

24、對護理服務示范病房進行動態考核，評選出市級護理示范病房，總結交流工作經驗，在全市二級以上醫院推廣，引導護理人員牢固樹立以病人為中心的服務理念，正確實施治療和護理措施，努力使護理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會；及時總結推廣各地在醫療服務方面創造的好經驗、好做法，努力打造一批在全市乃至全省知名的服務品牌和服務明星。

（九）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。
    25、各級各類醫院要認真貫徹落實首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、處方管理制度等醫療質量核心制度。
    26、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。
    27、認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，積極做好一、二、三類醫療技術臨床應用分類管理。

28、堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境，開展門診預約診療服務，加強醫患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。
    29、 進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，完善考核信息管理體系，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。
    30、完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。

31、認真貫徹實施新版《病歷書寫基本規范》，強化病歷質量控制，組織病歷質量評審和病歷點評，建立病歷質量評審的長效機制。

四、活動安排

市衛生局制定印發全市實施方案，對2010年醫院管理年活動進行安排部署。各區縣衛生局、各級各類醫療機構制定本轄區、單位內的具體工作方案，要求重點突出、組織分工明確、活動安排切合實際，全面落實好各項活動內容，完成好活動的準備、動員和組織發動工作。

1.貫徹落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展活動。加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發現問題的要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

2.檢查指導。各區縣衛生局和市直醫療機構組織對轄區(單位)活動開展情況進行指導、檢查，及時總結和推廣活動開展過程中的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。及時將本轄區(單位)內活動開展的進展情況和檢查結果、活動總結上報市衛生局。

3.督導抽查。市衛生局組織對各區縣衛生局和醫療機構活動開展情況進行督導檢查或抽查，并通報檢查或抽查結果。

市衛生局對各區縣活動開展情況進行總結，形成2010年活動總結報告。組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，安排好下一年度活動開展，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

五、工作要求

醫院管理年活動要圍繞醫療質量、醫療安全、醫藥費用，服務效率、服務體驗等主要內容，采取加強安全教育、促進整改提高、開展監督檢查和輿論宣傳引導等多種形式，抓好“四個結合”，促進全市各級各類醫療機構醫療服務質量、水平、效率和可及性的全面提升。

一是要將做好組織管理與鼓勵群眾主動參與相結合。開展醫院管理年活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹落實科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措，需要自下而上廣大干部職工共同參與。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步強化組織領導，加大宣傳力度，調動廣大醫務人員的積極性，鼓勵、支持他們參與到活動中來，不斷強化質量和安全意識，提高管理和服務水平，確保活動取得實效。

二是要將醫院管理年活動與“兩好一滿意”活動相結合。各級衛生行政部門和醫療機構要正確認識到醫院管理年和“兩好一滿意”活動在目的、原則、內容上的一致性，工作中要將兩者有機結合起來，把活動方案中的單病種質量控制、加強臨床合理用藥管理、醫療質量示范科室創建等重點工作與“兩好一滿意”活動中降低醫藥費用、品牌創建等主要活動內容一并部署，一并宣傳，一并督導，確保醫院管理年活動和“兩好一滿意”活動內容上優勢互補，形式上相得益彰，效果上互相促進。

三是要將醫院自查與行政督導相結合。醫療機構要按照本方案有關要求，對本單位醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行全面自查，制定整改措施并認真落實。各級衛生行政部門在醫療機構開展自查、整改的基礎上，對轄區內醫療機構進行督導檢查。我局將適時安排對各區縣、各單位的活動開展情況進行抽查。

四是要將當前重點工作與建立長效機制相結合。各級衛生行政部門和醫療機構要不斷總結經驗，按照“以評促建，以評促管，評改結合，重在內涵”原則，積極開展醫院管理整體評價工作，建立適用于不同級別、不同類別的醫院管理評價指標體系，逐步探索完善適合我市的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制，將醫院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。

各區縣衛生局、市直醫療單位和市管社會辦醫療機構請于2010年11月底前將本區縣（單位）醫院管理年活動開展情況報我局醫政科。