為了進一步加強醫院管理，推動醫院管理年活動的深入開展，努力解決人民群眾反映突出的看病就醫問題，根據衛生部《2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》、河北省衛生廳《2009年河北省醫院管理年活動實施方案》和國家近期醫藥衛生體制改革有關要求，結合我院實際，制定本實施方案。
一、指導思想
    堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，緊緊圍繞保證醫療安全，提高醫療質量，控制醫藥費用，提高服務效率，改善服務體驗，積極推動醫院改革，為實現醫藥衛生體制改革的總體目標提供有力的支撐。通過開展醫院管理年活動，加強醫院內涵建設，完善醫院內部質量和安全控制制度，強化質量和安全管理，提高質量和服務效率，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，維護群眾的健康權益。
二、組織領導
    為加強組織領導，明確職責和分工，成立醫院管理年活動領導小組，主要負責活動方案的制定、組織、檢查督導和活動的動員、宣傳。
領導小組成員如下：
    組  長：周麗珍
    副組長：高  亮  李延波  權壽仁
    組  員：吳  瓊  苗樹軍  鄒慶平  楊  娜
工作職責：
    1、組織領導與協調全院開展“醫院管理年”活動，對全院進行統一部署與安排，組長負總責，副組長按院領導職責分工負責各線工作；
    2、審定全院“醫院管理年”活動實施方案，監督、指導各科室各部門做好各項工作；
    3、組織對各科室各部門開展這兩項活動情況進行督導檢查，促進各項工作的落實．
三、重點工作
（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用
    1、設立院科兩級質控小組，配備專（兼）職人員，負責醫療質量管理與控制工作。
    2、繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫療技術分級管理。
    3、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。
    4、堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境，開展門診預約診療服務，加強醫患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。
    5、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準、措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。
    6、完善醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。
    7、加強醫院信息化建設，信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等所需要的信息，提高醫院管理水平和效率。
    8、合理配置醫務人員，提高床位使用率，努力降低平均住院日，消除醫療安全隱患。
    9、堅持醫療機構間檢驗檢查結果互認制度，控制不必要的重復檢查。
（二）著力落實醫院感染管理各項措施
    10、嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》及控制醫院感染的一系列技術規范、標準。
    11、根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范的規定，強化組織管理，建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制，落實預防和控制醫院感染的工作措施。
    12、完善醫院感染控制制度，將醫院感染管理監控指標納入全院對科室的醫療質量管理與考核的范圍。制訂和完善重點部位醫院感染管理標準操作規程（SOP），并能有效實施。
    13、加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，及時報告。
    14、全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規范。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。
    15、加強新生兒病房、血液透析中心等重點科室管理，按照醫院感染管理要求定期開展監測，保證醫療安全。
（三）加強手術和麻醉醫療安全管理
    16、手術室護理人員配置合理，滿足工作需要。
    17、進一步優化和改進麻醉科工作環境，設備設施滿足工作需要；加強麻醉科制度建設，完善操作規程，落實病歷書寫規范要求；強化麻醉科醫務人員基本技能訓練，提高麻醉復蘇急救能力和水平。
    18、健全麻醉質量監控評價體系，完善麻醉質量控制指標，持續改進和提高麻醉質量，保證患者安全。
    19、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。
    20、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。
    21、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。
（四）優化服務環境和流程，提高服務效率
    22、服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。
    23、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。
    24、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
    25、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。
（五）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標
    26、嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，確保醫療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標落到實處。
（六）單病種質量管理改進
    27、繼續推行臨床路徑管理和單病種質量費用綜合管理，科學制定臨床路徑，規范醫務人員執業行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。
    28、進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改進。六項單病種質量管理改進評價指標（附件2）。
（七）合理使用抗菌藥物
    29、建立落實《衛生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛醫發〔2004〕285號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）的制度，并認真組織實施。
    30、認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫師臨床合理應用抗菌藥物。
    31、以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。
    32、開展抗菌藥物臨床應用監測、細菌耐藥監測，并能依據細菌耐藥監測情況對本院抗菌藥物使用情況進行預警。
    33、嚴管執行病房（區）小藥柜管理制度，加強藥品基數管理，規范病房（區）急救車、藥房備用藥品管理。藥師定期檢查核對藥品種類、數量，做到物卡相符。
（八）加強臨床檢驗的質量控制
    34、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。
    35、制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。
    36、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。
    37、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。
（九）加強危重患者救治能力建設，提高救治水平
    38、按照《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》，加強醫院重癥醫學科建設和管理，提高救治急危重患者的能力和水平，向急危重患者及時提供全面、系統、持續、嚴密的監護和救治。
    39、強化醫務人員搶救急危重患者的基本技能（氣管插管、呼吸機使用和心肺復蘇等）訓練，提高醫務人員急救能力和水平。
（十）強化醫療機構臨床用血管理，提高臨床用血水平
    40、建立健全臨床用血質量管理與控制體系，落實輸血科和臨床用血管理制度，規范臨床用血檢測質量管理。加強臨床輸血風險教育，嚴格掌握臨床用血適應癥。
四、組織實施
（十一）工作部署（2009年6月上旬）
    醫院印發通知和活動方案，對2009年深化醫院管理年活動進行安排部署。
    各科室根據醫院要求，部署本科室醫院管理年活動。
（十二）組織實施（2009年6月下旬～2009年11月）
    1、制訂方案。各科室制訂本科室2009年深化醫院管理年活動實施方案。
    2、貫徹落實。各科室要對照《醫院管理評價指南（2008年版）》、《2008年～2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》及2008年度、2009年度醫院管理年活動年度重點工作，開展醫院管理年活動。相關職能部門負責組織實施。
    3、檢查指導。相關職能部門在組織開展工作的同時，對醫院年度重點工作開展情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
    4、總結工作。各科室根據實施方案認真總結，迎接上級衛生部門督導檢查。
（十三）整改落實（2009年12月）
    根據上級衛生部門督導檢查結果，認真整改，實現醫院各項工作的全面、可持續發展。
五、工作要求
（十四）切實加強領導，狠抓制度落實
    2009年，是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各科室要進一步提高對開展醫院管理年活動的認識，克服松懈思想，采取更加有力的措施，切實加強領導，落實工作責任，加大工作力度，狠抓各項措施的落實，確保活動取得實效。努力提高醫療質量管理水平，保障醫療安全。
（十五）深化管理年活動形式和內容，探索建立醫院管理評價制度
    各科室要依據衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》和省衛生廳《河北省醫院評審管理辦法（試行）》、《2009年河北省醫院管理年活動實施方案》有關要求，結合本方案，落實2009年醫院管理年活動方案，按照“以評促建，以評促管，評改結合，重在內涵”原則，以醫院評審為契機，完善各項規章制度，將醫院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。
（十六）認真總結分析，提高醫院管理年工作效力
    相關職能部門要對醫院管理年開展情況認真總結，量化檢查和評價結果，并與醫院等級評審復核工作相結合，在本系統內進行全面通報。