醫院的病歷質量管理是醫院質量管理的一個重要內容，病歷質量的優劣，直接或間接的反映著醫院醫療教學的高低。當前，新一輪醫療改革已經啟動，如何加強醫院病歷質量的管理，提高促進醫院管理、醫療質量水平提升，已經成為社會廣泛關注的問題。目前，由于部分醫院病歷質量機構不健全、缺乏專人管理，醫院的病歷質量管理還存在一些問題，需要加以解決。所以，加強對醫院病歷質量管理的認識，不斷健全醫院病歷質量管理水平已成為當務之急。

1 醫院病歷質量管理存在的問題

1.1 病歷質量管理機構不健全

當前部分醫院的管理者對加強醫療機構的管理認識不夠到位，不重視培養醫院管理人員，尤其是質量管理控制人員。有的醫院長期沒有專職的醫務人員對病歷質量督促管理，制度不健全，臨床人員輪換頻繁，專職人員不能相對固定，部分醫生缺乏職業道德和主人翁精神，責任心不強，造成醫院病歷質量管理質量低下。

1.2 病歷質量管理規范性差

可以說，一份完整的病例是由醫生、護士和相關的輔助科室協同完成的。由于部分醫院缺乏協調、管理，導致醫院病歷不規范。主要存在以下問題：病歷首頁填寫項目不全，無出入院記錄，無門診病歷，病程缺乏相應的分析;病歷書寫字跡潦草、記錄不及時，病歷書寫格式不規范、不完全，醫學術語運用不準確;進修實習生書寫病歷不符合要求，出現代簽字現象;輔助科室報告單醫學術運用語不準確，有錯字、漏字現象，導致診斷與臨床存在誤差;出院病歷不能及時回收，少數甚至丟失，導致無病歷可查等等。

2 加強醫院病歷質量管理的對策

2.1 健全醫院病歷質量管理組織機構

首先，建立健全醫院病歷質量管理委員會，由醫院院長領導，由業務院長、醫務科主任、病案管理員、科室主任、科護士長及相關醫務人員組成，實現病歷有人管理。業務院長對病歷質量管理做出決策，解決管理中存在的各種問題;醫務科作為執行者，執行醫院病歷質量管理委員會的各項決定，同時制定病歷質量管理的具體計劃與各項管理措施;病案管理員、科室主任、科護士長及醫務人員組成病歷質控管理小組，負責病區的病歷質量與病歷安全等管理。通過上述措施，形成三級聯動的醫院病歷質量管理機制，確保病歷質量管理中的決策有人定、執行有人辦、問題有人管。

2.2 規范病歷書寫，提升管理水平

醫院要制定病案書寫規范，根據《病案書寫規范》及與醫院病歷質量管理有關的要求、標準，結合醫院實際情況，制定病案書寫規范。對病歷書寫的基本要求、病歷書寫的統一命名、病歷書寫的格式、書寫醫囑的要求等都要書寫規范、有序。同時，制定病歷質量評分標準，嚴格強化獎懲。從病歷首頁、住院病程記錄、護理文件書寫及病歷的完整性、準確性、整潔性、及時性等定出質量評分標準，將質量評分標準作為衡量病歷質量的重要依據和提高醫院病歷質量管理的核心內容。

2.3 完善各項病歷管理制度

醫院要在原有管理制度的基礎上，逐步健全完善各項病歷管理規章制度，包括各項相關的管理職責與制度。如：病案質量管理委員會職責任務、病案室工作規程、病案人員的工作職責、工作流程，病歷的回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度、病歷的復印、查閱制度、病區病歷保管制度等，確保病歷管理規范有序、有章可循，使病歷管理工作條理化、標準化。

2.4 強化醫護人員培訓

通過集中培訓、典型引導、外出學習等措施，使相關醫護人員強化規范醫院病歷質量的觀念和意識，自覺及時、完整、規范書寫病歷，并嚴格按照出院時序24小時內歸并入檔，盡最大可能的減少乃至杜絕不合格、不規范病歷的產生，不斷提高病歷管理的質量，努力維護醫院良好形象。

2.5 堅持病歷質量檢查

首先，每位臨床人員要加強責任心，按照規范正確書寫?？剖易o士長、病案管理員每天對本科室入院病歷進行主次檢查，發現問題隨時由書寫者進行修正?？剖抑魅?、總護士長在每周查房時，把病歷質量作為重要的檢查項目，特別是對病人的診斷、治療、病情的分析，眾危病人的觀察記錄、護理計劃進行把關檢查。病案室每月定時收回病歷，對病歷的書寫格式的完整性進行監督管理，發現缺項、漏項者，通知科室在規定時間內進行修正和填補。病歷質量控制小組每月定期對醫院各臨床病歷隨時抽查，并評出好、中、差病歷。病歷質量的優劣落實到人、科室，與年終個人業務考核、評先進個人或科室以及獎金掛鉤，作為年終評先樹優的重要依據。

3 結束語

通過對當前醫院病歷質量管理情況進行深入分析，找到存在的問題，并尋求相應的可行對策措施。醫院將病歷質量管理放在醫院管理達標的重要地位，在組織協調管理工作中加強各級醫護人員對病歷質量在醫療、科研的重要性，重視各級醫護人員業務素質及文書水平的培養，用評審結果和考核獎懲掛鉤的方法，使臨床科室對病歷質量產生競爭意識，激發強化醫務人員的責任感和進取心，使醫院病歷質量管理工作強化提升。