發改委、衛生部近日下發《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，開啟了全國范圍內按病種收費方式改革的大幕

　　按病種付費：新醫改再突破

　　按發病種類進行定價收費治療，無疑是新醫改的又一重大突破。從5月1日起，北京、成都、河南等地正式開始實行按病種付費的定價方式改革。6月開 始，安徽省安慶市等地的新農合住院按病種付費試點工作也將全面啟動。屆時，非穿孔性急性闌尾炎、短暫性腦缺血、宮頸癌等病種都將被明碼標價。

　　從按項目到按病種收費

　　長期以來，在我國醫療付費機制中占據主導地位的一直是按項目付費制度。這種“后付制”因其操作方便而廣泛采用，但由于醫療機構的收入與其提供的服務項目數相關，讓過度醫療服務和誘導需求來增加收入有了可趁之機。

　　按單病種限價收費，即是針對患者所患疾病，由醫生專門為其制定一個最簡潔、有效的治療方案，對患者所接受的所有檢查、用藥、治療、手術耗材都按照嚴格標準收費，在此基礎上對整體費用實行最高限價，有助于擠干醫療費用的虛高水分。

　　其實，北京市早在1993年就已經開始了按病種付費制度的研究工作。2003年，北京市醫療保險中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫療機構住院實施闌尾切除術治療，醫保部門確定三級定點醫療機構的標準為3100元，其中醫療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫院的診療費用超過3100，由醫院自身承擔額外費用。

　　隨后，北京市又開始探索根據年齡、性別、疾病嚴重程度、住院天數等因素把病人分入診斷相關組、醫保機構確定給予醫院的補償標準。

　　據相關人員介紹，開展按病種付費方式改革，意在促使醫療機構建立成本約束機制，規范醫療機構臨床診療行為，從而達到控制醫藥費用不合理增長的目的。

　　試點醫院如何面對績效考核

　　記者了解到，北京市首批確定按病種付費試點的是六家公立醫院，包括北大人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院等。應用于臨床路徑的 疾病暫時只有診療手段清晰、治療效果明確的常見病和多發病。發改委和衛生部遴選了104個病種，供各地開展按病種收費方式改革試點時參考。但是，施行臨床 路徑，帶有強制性的操作程序使醫生的工作量大為增加，如何監督也是一大難題。

　　其實近年來，北大人民醫院對于操作、監管等方面已經進行了相應改革探索。他們的改革思路是，逐步試行與收支結余脫鉤的績效獎勵措施，消除因逐利 行為導致患者醫療費用增長或醫療質量下降；鼓勵科室收治疑難重癥患者，體現大學附屬醫院的價值，發揮三級醫院應有的作用；同時縮短各類檢查預約時間，縮短 患者等候時間。

　　此外，民營醫院也紛紛跨入到單病種定價收費的大潮中來。據愛爾眼科（300015）的相關人士介紹，去年以來，該醫院對白內障手術就采取了單病種收費的模式。該負責人表示，采取這種結算方式，對沒進入醫保體系的民營醫院來說，是一種可控的結算方式，不僅能幫助其與公立醫院競爭，也促使民營醫院更快地被納入到醫保體系中來。

　　但值得注意的是，推行按病種付費的關鍵是改革醫院的績效考核制度。中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬說，從國外實行DRGs管理的 操作經驗來看，實行這項制度需要配套實施臨床路徑管理體系。根據國際管理經驗，實行DRGs后，還可能出現醫生誘導患者住院、手術，或者分次診療賺取不正 當利益等行為。他介紹說，北大人民醫院針對這個問題建立了全程質控系統和與收支結余脫鉤的績效獎勵措施。質控系統包括事前提醒、事中監測和事后檢查三個部 分，共設88個質控點。例如對三日確診、術前住院日、醫院感染等指標可及時采集、反饋，實現環節控制。而在考核方面則建立了個性化的以工作效率為主的考核 指標和考核周期。例如，內科系統主要考核出院人次與主要病種出院人次。

　　擠掉醫療費用的水分

　　推行單病種限價收費，涉及控制醫藥成本、規范內部管理、改善服務、提高醫療技術水平等諸多環節，是一項十分復雜的工程。為此，醫院要進行先期調查，分別制定臨床路徑，確定規范的治療方案，而后按科室、醫療組測算成本，確定限價金額。

　　北醫三院一位正在看診的外科醫生對記者說，按病種收費并不是想象中那么簡單，要針對不同的患者考慮其是否適用單病種限價的條件，這包括患者的年 齡大小、會不會出現并發癥等不良反應、診治時間長短等。雖然要和患者簽訂協議，但醫生還是擔心疾病發展難以控制，并發癥不斷發生，造成醫患之間發生不必要 的糾紛。

　　有的醫生還擔心限定的價格不合理，因為一旦費用花銷超出限定價格就要自己負擔。正因為此，一些患者也有所顧慮，醫生會不會因為限價在用藥上選擇便宜的，而不注重效果，反而耽誤了病情。

　　對此，財政部財政科學研究所副所長王朝才認為，限價是擠掉醫療費用水分的一種有效手段，在制定之初已經對藥物質量、價格等作出了嚴密謹慎的規 定，應該不是問題。關鍵是有關部門要抓緊制訂相關配套方案。對醫院實施單病種限價的結余，是不是可以歸醫院，這點在一定程度上也可能影響到醫院實施限價的 積極性。