疾病診斷相關分組的研究與進展

王焱
(天津市傳染病醫院病案室天津300192)
【摘要】疾病診斷相關分組(DRGs)被廣泛證明應用于醫療保險支付制度中對控制醫療費用不合理的上漲具有重要的現實意義。文章介紹DRGs在我國醫療保險領域的實踐狀況的基礎上, 結合國外經驗, 對制定中國版DRGs進行了探析, 提出在醫療保險制度中實施DRGs支付方式的要點以及相關的解決對策, 即通過規范疾病診斷和編碼、制定臨床診療規范、建立科學的病種成本核算系統和完善醫療質量監督機制, 實現DRGs在我國醫療保險支付制度中的應用。
【關鍵詞】疾病診斷相關分組(DRGs)；支付方式；醫療費用
【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2010）08-0417-02
        近幾十年來, 如何解決稀缺的衛生資源與醫療費用的高速增長的沖突已經成為世界各國面臨的普遍難題, 許多國家都在積極尋求能夠控制衛生費用增長的有效途徑。上世紀80 年代, 美國研制出一種基于疾病診斷相關分組(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)為基礎的預定額付費方式(ProspectivePayment System, PPS),將傳統的實報實銷的后付制轉變為預付制,實踐證明這種方式在控制不合理費用增長和過度醫療服務需求上發揮了積極的作用[1]。此后,不少國家均在此基礎上探索適合本國國情的DRGs-PPS付費制度。
        1DRGs在國外的應用及發展
        疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group System DRGs)是一種病例組合方式,它綜合考慮病例主要診斷、附加診斷、手術、并發癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉歸等諸多因素的影響,對病例進行分類組合成若干診斷相關組,每一組都有較高的同質性,有著相同的衛生資源消耗,經過超大樣本量的研究,制定出每組病例的支付標準,結合預付費制度,患者到醫療機構就診,向第三方(如醫保部門)支付一定的費用,由第三方向醫療機構按患者的DRGs分組付費,改按項目付費為按疾病診斷相關組付費,從而有效地制約醫院的醫療行為,激勵醫院降低成本,減少衛生資源的浪費,達到控制醫療費用的目的[2、3]。
        1.1DRGs源于美國。最初DRGs是將醫院特定病種與其所消耗醫療費用聯系起來的付費方案,是用于根據消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統。由于在醫療服務市場中存在著嚴重的信息不對稱,出現了誘導需求,即需方被動和供方壟斷性,醫生掌握的專業信息在很大程度上會影響甚至決定消費者的選擇。醫院里大約80%～90%與經濟相關的決定是由醫生做出的[4]。誘導需求會導致醫療資源利用的不公平、低效率和過快增長,針對這一問題,美國國家衛生籌資管理局于1983年應用按疾病診斷相關分組——預付款制度付費方式。該系統在公平有效地分配和管理衛生資源方面做出了巨大貢獻, 被世界上許多國家借鑒為醫療衛生支出的依據[5]。
        1.2英國對DRGs的研究。英國的病例組合研究開始于1986年,在進行深入細致研究后,形成衛生保健資源分類法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于衛生資源的管理和醫療的評價。到1997年, HRGs已經推出了第3代版本,其病例不僅僅局限于住院病人,急診病人和門診病人亦被分門別類進行組合研究[6]。
        1.3DRGs在澳大利亞的應用與發展。澳大利亞從1984年2月開始實行一種稱為“國家醫療照顧制”的全民醫療保險計劃。根據這一醫療保險計劃,所有的澳大利亞居民都可免費享受醫院醫療服務,病人在公立醫院的費用都不需自己支付,因公立醫院的絕大部分經費來源于州政府的撥款,從而加重了國家負擔。于是,作為一項重大改革,澳大利亞于1988年開始引進DRGs,用于醫院內部及院際間評估。1991年,成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC),統籌病例組合方案的研究。1988-1993年,聯邦政府投資2930萬澳元支持相關的研究,從而導致了具有澳大利亞特色的DRGs的產生。1991年,研制出具有527個DRGs的AN-DRGv1.0，1993年,推出具有530個DRGs的AN-DRGv2.0, 并從當年7月1日起,全國實行按DRG和PPS對醫院進行費用補償。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667個DRGs[5]。1999年AN-DRG被更為完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。
        1.4德國DRG付費模式及其取得的成果。德國政府在對美國和澳大利亞的DRGs系統進行深入研究后,政府于2000年11月, 研究開發了適合德國應用的G-DRG系統,并建立了由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會共同建立的“醫院賠付系統研究中心”(簡稱DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套確定DRG疾病組別的規則及相關編碼的規則外, 主要是通過疾病和費用數據庫的建立, 測算DRG的付費標準。德國DRG付費制度確定的基本原則是: 同種疾病的付費標準一致。全國使用統一的DRG編碼；在適用范圍上,DRG 系統幾乎適用于所有的病人, 包括48 小時內出院的病人或者長期住院的病人；在病種的覆蓋上, 除精神疾病外,DRG系統幾乎覆蓋所有的病種,特殊支付的病種僅限于血透等少數病種；在疾病分類及編碼上,采用內外科分離,并充分考慮并發癥等因素；根據健康保險改革法案確定的目標, 最終實現權重系數全境統一,基礎付費標準各州統一[8]。這些基本原則對于我國實行DRG 系統有很大的借鑒意義。
        2DRGs在中國的研究和應用狀況
        2.1DRGs理論在我國的研究進展情況:20世紀80年代末,國內學者已經開始從理論上探索DRGs在中國醫院管理中的應用。1989～1993年,黃慧英[9]引入美國當時DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,對北京市10家綜合醫院的10萬份病例進行DRGs分組研究, 結果說明對出院病例進行DRGs分組是可行的。同期,馬駿[10]的研究顯示可以通過DRGs對病種費用的控制實現醫療質量的提高。2000年,張力[11]等人從臨床診療分型的基礎上提出“四型三線”的病例組合方式,旨在建立病例質量管理指標體系。2003年,蔡樂[12]應用AID算法對云南省綜合性醫院39萬病例進行DRGs分組研究,最后得出592個病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對醫院醫療質量和管理的應用方面,很少有研究將DRGs方法進一步引申至醫療保險支付方式中。2004年8月,國家補貼明確要求進行按病種付費試點, 當時,國家衛生部辦公廳下發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》, 選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點,目的在于:促進因病施治、合理檢查和合理用藥, 規范醫療行為, 減輕患者醫藥費用負擔[13]。

在“以藥養醫”和“以檢查養醫”, 提供過多醫療服務, 使醫療費用不斷上漲的今天,單病種付費也不失為一個解決“看病難, 看病貴”的有效方。
        2.2DRGs在我國的應用現狀:DRGs作為一種病例分型的方法,可以用作對不同醫療服務機構提供的服務的效率和質量進行比較,也可以作為健康服務購買的支付依據。因為目前尚未形成中國版的DRGs,故該方法還沒有應用至我國醫院質量評價領域,但在醫療保險支付制度中,目前已有城市開始了部分病種的DRGs付費試點。2004年,上海市選擇了順產等常見的9個病種作為試點(滬醫?！?/span>2004〕108號), 2005年又增加了6個病種（滬醫?！?/span>2005〕127號), 這15個病種均屬于外科病歷, 以平均住院費用作為支付標準, 但實施效果未見報道。其他城市多以“單病種付費”作為病種付費的改革形式, 如北京、陜西、云南、重慶和黑龍江等地, 但這種“按病種付費”的設計理念在實施中有所走形, 在很多地區最終演化成“單病種限價”模式:將某一種疾病治療流程中的用藥、檢查項目等費用疊加起來,制定一個收費上限。超支部分由醫院負擔, 若沒有超支則只需交納實際醫療費用。從概念上來講,單病種付費與DRGs同屬于按病種付費的范疇, 都是以疾病診斷為基礎的患者分類方案,但兩者并不完全一致。DRGs可以理解為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個病例組合,是具有相似病情的一組患者的集合,其組內的同質性和組間的差異性明顯； 單病種付費僅考慮疾病診斷, 病種間費用的統計學特征表現并不突出[14]。除臺灣地區版的Tw-DRGs(2007)分組為969項, 國外其他版本一般只有600個左右,而單病種有上萬個,如果再考慮患者、治療、并發癥與合并癥,可能有幾萬、十幾萬的不同情況, 隨著單病種支付范圍的擴大,必然會導致過高的管理費用。因此,從單病種向DRGs過渡應當是實施按病種付費的必然趨勢。
        2.3DRGs在我國面臨的挑戰:DRGs是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式,但受我國衛生事業發展水平等方面的影響, 我國實行單病種向DRGs的過渡會遇到很多困難,單病種收費使醫務人員既要保證醫療質量，又要考慮費用問題，增加了醫療風險，致使醫院不敢貿然行事[15]。由于疾病的復雜性、不可預測性和成本費用的不可控制，使得病種的挑選難度較大[16]。其次，價格的測算工作比較復雜。由于病種復雜多變，即使同一疾病也會因治療方病情不同而造成成本的很大差異[17]。因此,需要靈活應對可能出現的具體問題。(1)健全的信息系統。DRGs要求醫院必須有完善的信息化系統,使管理者掌握各類疾病的臨床診療現狀,及時對一些疾病診斷分類進行調整,但是,我國目前的國情是很多醫療機構的信息系統建設還不夠健全,而且,在短時間內取得重大突破也不切實際。(2)我國內地醫療費用的情況與西方(美國、德國、澳大利亞), 甚至亞洲(日本、新加坡及我國的臺灣和香港)均有很大的不同。主要是人力成本在病人費用中所占的比重明顯偏低, 藥品和醫用材料所占比重過高[18], 因此, 病人費用所表現出來的統計規律很可能與海外的情況有顯著的差異。對某些疾病,我們可能不得不提出我國細化的DRGs分組的特殊方案(Chinese RefineDRGs),這就要求詳細了解病人的治療過程,費用成本分析和更為細致的原始數據[19]。(3)醫保覆蓋面。美國之所以能很好地推行DRGs預付制度, 與美國醫保覆蓋面較大這一國情密不可分。DRGs不是根據醫院的投入,而是按照醫院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準,通過醫療保險對醫院直接補償,使政府對醫療費用的控制更為直接和有效。而目前,我國醫療保險覆蓋的人群僅占全國總人口的10%左右,大量的自費病人和自費項目如何納入到DRGs的賠付體系也是我國醫療付費制度改革必須面對的特殊問題[20]。(4)統一的管理研究中心。如前所述, 德國DRG付費制度的推進得益于所建立的DRG研究中心, 負責建立一套確定DRG疾病組別的規則及相關編碼的規則, 建立統一的疾病和費用數據庫, 測算DRG的付費標準,這為他們在全國范圍內DRG付費制度的統一實施奠定了基礎, 取得了一定的成效。而我國人口眾多,地區差異較大,目前,省一級的統一都很難達到,全國范圍內的統一更是一項艱巨的工程。
        綜上所述, 現階段我國醫療保險實施全病種的DRGs支付制度的條件還不夠成熟, 但按病種付費替代傳統的按項目付費已成為醫療保險支付制度發展的必然趨勢。對于醫院信息系統比較健全的城市,可以嘗試進行DRGs分組研究,對其中的常見病種進行DRGs支付試點,在積累管理經驗的同時逐步擴大DRGs實施范圍,最終形成中國版的DRGs支付制度。
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