引進RBRVS理念用于績效考核

RBRVS評估系統，是美國用來合理支付醫師服務費用的考評體系。其主要內容是把醫師的工作量、開業成本和所受專業培訓的機會成本作為資源消耗因素，測算出醫師每次服務的相對值，客觀地計算出醫師的勞務報酬。該評估系統于1992年在美國施行成果后，如今已成為美國抑制醫療費用上漲的舉措之一，在美國、德國、加拿大、日本等國家應用多年。

浙江省湖州市中心醫院是一家三甲醫院。2007年開始引入RBRVS評估系統的管理理念，結合國情和當地的實際，將這一評估系統用于醫院績效和成本控制管理的應用研究，建立起了臨床、護理、醫技三類不同的績效獎金核算制度和醫院承恩控制制度，使績效考核獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。這一成果目前已在省內外多家二三級醫院推廣應用。

臨床工作室一項繁雜的活動。我們采用RBRVS評估體系考核醫務人員的績效，重點是要具體考量他們的勞務價值。

第一，我們以醫療行為工作來量化醫師的績效獎金。

按照RBRVS評估系統的理論，對醫師服務建立量化考核標準或體系，要對醫師服務進行分層，以確定其資源成本。在諸多的醫師服務項目中，醫師的總工作量為工作時間和勞動強度。勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術技能及體力消耗、承擔風險的壓力3個不同層面，是醫師服務必不少的資源投入。所以，RBRVS評估系統的一個核心因素是合理評估醫師的工作量。為此，我院依據省醫療收費項目來衡量醫師的工作量，設定醫師醫療行為處置項目7081項，對每項醫療收費項目逐一核定出計獎比率。處置項目是指醫務人員和患者直接接觸的服務過程。我們設定醫療處置項目計獎比率的原則是：

1、必須是醫師親自操作的項目，藥品和材料完全排除。

2、醫療處置項目的技術、責任及風險要求高，其計獎比率也高。

3、以監督、指導等輔助為主的項目，其分配計獎比率則相對較低。

4、花費時間多的醫療項目，計獎比率高，反之則計獎比率低。如心血管造影項目要比胸部攝片的計獎比率高。

5、使用設備價值昂貴，參與人員多的醫療項目計獎比率低，而設備使用收費便宜，操作人員少的項目計獎比率高。

第二，將醫師的工作量績效獎金分為執行費和判讀費。

績效獎金中的執行費來自于親自執行的醫療行為，如醫師出門診、進行查房、實施手術及換藥等。對醫師參考檢查、檢驗報告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗等醫療服務項目是由醫技科室完成的，因而對醫師來說，判讀費的相對價值比率要比執行費低很多。

醫生的獎金以醫療組（門診各科）為核算單位，核算公式為：醫療收費項目單價*計獎比率（相對價值比率）。以執行費為例，我們把門診掛號費計獎比率定位0.5、急診掛號費計獎比率為1、闌尾切除術的計獎比率為0.1等。那么，醫務人員完成各項服務的實際收費與各自計獎比率的乘積，就是醫師的酬勞。如闌尾切除術收費510元，計獎比率0.1，醫師完成一例手術可獲獎金51元。

在績效考核中，以此公式核算出每個醫療組當月完成的醫療處置項目（工作量）執行費和判讀費的總額，作為獎金的基數，然后減去可控成本，就是可發獎金的金額。其中，獎金的70%直接發給醫療組，30%要由醫院根據每月的質量考核結果再下發。

第三，護士獎金依據工作量和護理時數量化核發。

護士的獎金完全與醫師的工作脫鉤，對護理的績效獎金采取綜合考核護理工作量和護理時數的辦法。護理工作量包括直接和間接護理的項目。直接護理項目為通過物價收費的幾倍護理、注射、吸氧等，對這些項目根據技術含量和風險，逐項確定不同的相對價值比率計獎。而對于那些不易量化評估的非直接效益的護理勞動，如“實際占床日數”、“入出院病人數”等，我們將其作為間接的護理項目核算獎金。

對于護士獎金的確定，我們是按照護理患者的人數（工作量）及難易程度（護理時數），參照RBRVS評估系統的工作量化評估標準加以確定的。

護理時數是對各科護理績效考核的一種補充。它是依據病種護理的難易程度、技術要求和護理治療風險等諸多因素，對不同的病區確定不同的護理風險系數，這在病區之間存在相當的差異。如比較眼科與心血管內科的一級護理，護理心血管病患者的勞務付出就遠遠高于眼科患者。由于目前的級別護理收費并未就臨床專科的屬性有明確的區分，所以，通過護理時數的考核，可以對護理人員的工作量作進一步的權衡。我們醫院將全院的護理單元按不同等級分為五類，分別確定護理時數，時數越高的護理單元，得到的績效獎金就越高。

第四，以檢查、檢驗項目量化醫技人員的績效獎金。

對醫技人員績效獎金的考核，我們主要依據完成檢查和檢驗的工作量、具體技術的責任和風險大小、檢查操作所耗的時間醫技使用設備的價值消耗等。對檢查、檢驗項目按收費的標準，逐項確定不同的相對價值比率或效益單位進行計獎。

第五，將醫療服務可控成本納入績效獎金核算管理。

現在，不少公里醫院對臨床科室實行“全成本核算”的獎金非配，即收入減成本支出后再提成獎金。這種“全成本核算”的方法，無法管理所有的醫療服務成本。因為，醫院運營的全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工資、不計價衛生材料及低值易耗品。我院對這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產生的績效獎金直接掛鉤，也就是在核發的績效獎金中扣除這三類可控的成本。這樣既能充分體現權責相符的原則，又能起到較好的節能降耗效果。

績效工資分配更加透明、公正

我院在國內首次應用RBRVS評估系統對醫院績效和成本控制進行研究，尤其是在對浙江省醫療收費標準中各項臨床服務項目設定計獎比率的基礎上，建立起了新型績效考核和獎金核算辦法，較好地反映了醫護人員的工作量、工作風險和醫療服務質量，增強了績效工資分配的透明度，體現了公平原則。

我們體會到，這種績效獎金考核分配制度，徹底突破了以往獎金發放的局限，主要表現為：

一、改變了以往醫院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現了多勞多得、多優多得的酬勞分配原則。

二、有效杜絕了醫務人員獎金和藥品、收入掛鉤的現象。由于績效獎金分配重在體現每一個診療項目的勞務價值，醫師不再開大處方、濫檢查，而是積極鉆研技術，通過實現自身價值獲取高額酬勞。

三、拉開獎金檔次，有效調動醫務人員的積極性。如某月外科各醫療組的獎金，人均最高的達5100元，而最低的則為920元。這對醫師主動開展先進且風險大的手術療法的激勵作用尤為明顯。

醫院實施這項績效獎金分配改革制度兩年來，業務綜合效益連年顯著增長。與上一年相比，2009年的門急診人次和患者出院人數分別增加11.28%和11.93%，業務收入增加了19.6%。其中的醫療收入增加20.5%，醫院業務總量顯著增加，而低值易耗品成本下降了36.9%。